一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理

一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理一、疾病概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。当COPD患者出现症状加重，超出日常变异范围，即称为急性加重。II型呼吸衰竭是指高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg，同时伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg。慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭时，患者的呼吸功能急剧下降，病情严重，预后较差，常需要紧急治疗和精心护理。二、病因及发病机制1.病因（1）吸烟：是COPD最重要的环境发病因素。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，导致气道净化能力下降，还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（2）职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。（3）空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（4）感染因素：病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。常见病毒为鼻病毒、流感病毒等；常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。（5）其他因素：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养状况、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。2.发病机制（1）炎症机制：COPD的炎症反应涉及多种细胞和细胞因子。炎症细胞主要包括中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，可释放多种蛋白酶，破坏肺组织。（2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。当蛋白酶增多或抗蛋白酶不足时，可导致组织结构破坏，产生肺气肿。（3）氧化-抗氧化失衡：烟草烟雾和其他吸入性颗粒可产生氧化物，而患者的抗氧化能力降低，氧化-抗氧化失衡可进一步加重炎症反应，导致肺组织损伤。三、临床表现1.症状（1）慢性咳嗽：常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各种明显气流受限但无咳嗽症状。（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（4）喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（5）其他：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。在慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭时，呼吸困难明显加重，可出现呼吸急促、意识障碍（如嗜睡、昏睡、昏迷等），这是由于严重的低氧血症和高碳酸血症对中枢神经系统的影响。2.体征（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。（2）触诊：双侧语颤减弱。（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移。（4）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。四、治疗要点1.稳定期治疗（1）教育与管理：通过教育与管理可以提高患者及家属对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好地配合治疗和预防急性加重。（2）支气管扩张剂：是控制症状的主要药物，包括β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）和茶碱类药物（如氨茶碱）等。（3）糖皮质激素：对于重度和极重度、反复加重的患者，长期规律吸入糖皮质激素（如布地奈德）与长效β₂受体激动剂的联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。（4）祛痰药：如氨溴索等，可促进痰液排出，改善通气功能。（5）长期家庭氧疗（LTOT）：对于存在慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可提高生存率，改善生活质量。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间>15h/d。2.急性加重期治疗（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度：根据患者的症状、体征、血气分析等结果判断。（2）支气管扩张剂：增加短效支气管扩张剂的使用频率和剂量。（3）糖皮质激素：口服或静脉应用糖皮质激素，如泼尼松龙等。（4）抗生素：当患者出现呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据当地细菌耐药情况选用抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。（5）机械通气：对于严重的II型呼吸衰竭患者，经药物治疗无改善时，可考虑无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。无创正压通气可避免气管插管及其相关并发症，降低病死率；有创机械通气适用于严重呼吸衰竭伴有意识障碍、严重呼吸肌疲劳等患者。五、实验室检查结果1.肺功能检查（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV₁/FVC）<70%是诊断COPD的必备条件。在慢阻肺病伴急性加重时，FEV₁/FVC比值可能进一步降低，反映气流受限更为严重。（2）FEV₁占预计值百分比可评估COPD的严重程度。当合并II型呼吸衰竭时，FEV₁往往显著降低。2.血气分析（1）动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg，同时伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg，符合II型呼吸衰竭的诊断标准。在急性加重期，低氧血症和高碳酸血症可能更为明显。（2）pH值：由于高碳酸血症的存在，可出现pH值降低（正常pH值为7.35-7.45），当pH值<7.35时提示呼吸性酸中毒。3.血常规（1）白细胞计数：在合并感染时，白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加。（2）红细胞计数和血红蛋白：长期慢性缺氧可导致红细胞代偿性增多，血红蛋白升高。4.胸部X线或CT检查（1）胸部X线：可表现为肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿的征象，如肺野透亮度增加、横膈低平、肋间隙增宽等。在急性加重期，可能会发现肺部新出现的斑片状阴影，提示肺部感染。（2）胸部CT：能更清晰地显示肺部结构，可发现肺气肿的类型、分布，以及肺部炎症、支气管扩张等病变，对于评估病情和指导治疗有重要意义。六、护理诊断1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、肺组织弹性降低有关。患者表现为呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症等。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛等有关。患者不能有效咳出痰液，可导致气道阻塞加重。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、呼吸困难导致能量消耗增加有关。患者可出现体重下降、消瘦等表现。4.活动无耐力与呼吸困难、氧供不足有关。患者日常活动受限，轻微活动即可感到疲劳。5.焦虑与病情反复发作、对疾病预后担忧有关。患者可表现为情绪不稳定、烦躁不安等。七、护理措施1.一般护理（1）休息与活动：患者应卧床休息，减少活动量，以减轻呼吸困难。病情缓解后可逐渐增加活动量，如进行床边活动、室内慢走等，但应避免过度劳累。（2）环境：保持室内空气清新、温度和湿度适宜，一般温度控制在18-22℃，湿度在50%-60%。2.病情观察（1）生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化，及时发现呼吸衰竭加重的迹象。（2）意识状态：观察患者的意识水平，如是否出现嗜睡、昏睡、昏迷等，意识改变往往提示病情恶化，可能与严重的低氧血症和高碳酸血症对中枢神经系统的影响有关。（3）痰液性状：观察痰液的颜色、量和黏稠度，如痰液变为脓性、量增多，可能提示感染加重。3.呼吸道护理（1）保持呼吸道通畅：指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，如深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳出痰液。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用雾化吸入（如使用生理盐水、氨溴索等药物），稀释痰液。必要时可进行吸痰操作，但应注意避免损伤呼吸道黏膜。（2）氧疗护理：按照医嘱给予氧疗，如鼻导管吸氧或面罩吸氧。在氧疗过程中，密切观察患者的血氧饱和度、呼吸频率等变化，根据血气分析结果调整氧流量，避免氧浓度过高或过低。4.用药护理（1）支气管扩张剂：指导患者正确使用支气管扩张剂，如使用定量吸入器时，应先摇匀药物，呼气至残气位，然后将口器放入口中，用力吸气的同时按压药罐，屏气10秒左右后缓慢呼气。观察患者用药后的反应，如是否有心悸、手抖等不良反应。（2）糖皮质激素：长期使用糖皮质激素可能会引起一些不良反应，如口腔念珠菌感染、骨质疏松等。应指导患者用药后漱口，定期进行骨密度检查等。（3）抗生素：按照医嘱按时、准确地给予抗生素，观察患者用药后的体温、痰液性状等变化，注意有无药物过敏反应。5.营养支持（1）饮食评估：评估患者的饮食喜好、营养状况，根据患者的情况制定个性化的饮食计划。（2）饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于食欲减退的患者，可采用少食多餐的方式，增加每日的总摄入量。6.心理护理（1）心理评估：评估患者的心理状态，了解患者的焦虑、担忧等情绪来源。（2）心理支持：主动与患者沟通，向患者解释疾病的治疗过程和预后，鼓励患者积极面对疾病，增强患者的自信心。可介绍成功治疗的病例，让患者看到康复的希望。八、案例分析1.现病史患者男性，65岁，有吸烟史40余年，平均每天吸烟20支。患者10余年前开始出现慢性咳嗽、咳痰，初起症状较轻，未予重视。随着时间推移，咳嗽、咳痰症状逐渐加重，且伴有气短，尤其在劳力后明显。3年前患者在当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病。患者平素规律使用支气管扩张剂治疗，但症状控制不佳。此次入院前3天，患者因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓性痰，量较前增多，呼吸困难明显加重，轻微活动后即感气促，夜间不能平卧，伴有发热，体温最高达38.5℃。患者家属发现患者精神状态较前变差，嗜睡，遂急诊送入我院。2.诊断（1）慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（2）II型呼吸衰竭（3）肺部感染3.治疗及护理（1）治疗-给予患者无创正压通气（NIPPV），以改善通气功能，纠正呼吸衰竭。-根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染治疗。-增加短效支气管扩张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）的使用频率，同时静脉滴注糖皮质激素（甲泼尼龙）以减轻炎症反应。-给予氨溴索雾化吸入，促进痰液排出。-进行营养支持，给予患者高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼汤等。（2）护理-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律和深度以及痰液性状等。患者在治疗过程中，体温逐渐恢复正常，呼吸频率由入院时的30次/分降至20次/分左右，意识状态也逐渐好转，由嗜睡转为清醒。-呼吸道护理：指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，每2-3小时进行一次雾化吸入。在患者痰液较多且无力咳出时，及时给予吸痰。氧疗采用鼻导管吸氧，根据血气分析结果调整氧流量为1-2L/min，患者的血氧饱和度维持在90%以上。-用药护理：在使用支气管扩张剂时，观察到患者有轻微的手抖现象，告知患者这是药物的正常不良反应，