乳房疾病教案

医学院教案2019至2020学年下学期课程名称：外科学（各论）任课教师：职称：教授授课专业及层次：临床专业本科授课类型：理论授课日期2020年月日课程名称外科学各论授课专业及层次临本授课内容乳房疾病学时数2教学目的1.掌握：乳腺癌的临床表现及诊断、转移途径、术式选择。2.熟悉：乳腺癌的病理分型，认识不同病程分型与预后的相关性。乳腺囊性增生病的特点，其与乳腺癌的区别。3.了解：急性乳腺炎、乳腺肿瘤的诊断与处理。重点乳腺癌的临床表现及诊断、转移途径、术式选择难点乳腺癌治疗与预后关系自学内容乳腺癌的病理分型，认识不同病程分型与预后的相关性。乳腺囊性增生病的特点，其与乳腺癌的区别,急性乳腺炎、乳腺肿瘤的诊断与处理使用教具多媒体相关学科知识解剖学、生理学、外科学及内科学基础知识教学法启发式、讨论式教学讲授内容纲要、要求及时间分配（可加附页）（一）复习本次课相关外科基础重要内容及观看励志录像（10分钟）（二）乳房疾病：（50分钟）一）乳房解剖、生理及淋巴分组引流情况（图表说明）（10分）1、解剖：正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系（1）乳腺组织。（2）乳腺后脂肪。（3）乳腺皮下脂肪。

（4）Cooper韧带。（5）深筋膜下的脂肪和胸肌层。2、淋巴分组：一般以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：（1）腋下组：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结。（2）腋中组：包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结。（3）腋上组：包括胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。腋区淋巴结清扫以此分组为依据.3、生理：（1）乳腺和子宫同属性激素的靶器官.月经周期的规律出现是性成熟的标志，与此同时乳腺也开始出现周期性变化。（2）月经周期的计算是从月经来潮的第一天算起，直到下次月经前一天。一般为28~30天。性成熟后，卵巢开始出现卵泡发育——排卵——黄体形成——黄体萎缩、白体形成的周期性变化。（3）月经周期可分为卵泡期、排卵期和黄体期3个阶段。卵泡期可有长短，第十四或第十五天为排卵期，黄体期较稳定，为14±2天。黄体期末雌、孕激素均下降，月经来潮。讲授内容纲要、要求及时间分配（附页）二）乳房检查方法：（10分）（1）视诊：外形观察:双侧正常乳房的大小、位置和外形对称；肿瘤侵犯Cooper韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，考虑湿疹样癌(Paget病)；乳房皮肤:有无红、肿、热、痛，广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。（2）触诊：端坐位，乳腺分为中央区（含乳头及乳晕）及内上、外上、内下、外下四个象限。触诊方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹轻施压力，来回滑动或触按检查。不能抓捏乳腺，以免造成误诊。要循序检查乳腺外上（含尾部）、外下、内下、内上、中央区。一般先查健侧，后查患侧。乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋（3）活组织病理检查目前提倡细针穿剌细胞学检查。术者左手拇、示指固定肿块，皮肤消毒后以粗穿剌活检针直剌肿物，以其特设的倒勾装置取出组织作组织学检查；或用细针接负压针筒抽吸组织，作组织学或细胞学检查。更为直接可靠的方法是对怀疑乳癌者，将肿块连同周围乳腺组织一并切除活检。（4）影像学检查①B型超声检查对乳腺内囊性和实质性肿块的鉴别准确率高、安全方便、无损伤，值得提倡②乳腺钼靶摄片对乳腺内肿块有诊断意义③乳腺导管造影术用于乳头溢液者，可明确乳腺导管有无扩张或肿瘤④乳腺近红外线扫描是利用红外线透照乳腺时，各种组织密度显示不同的灰度影，从而显示乳腺肿块（5）相关录像及影像资料（5分）三）乳腺癌（30分）1、高危因素（3分）月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁未婚、未育或未哺乳者发病率较高生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关产次:产次和发病率呈负相关家族史:3~8倍于正常人群5%~10%乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系2、病理类型：（2分）1）非浸润性癌①小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②导管内癌：癌细胞未突破导管壁基底膜。2）早期浸润癌①早期浸润性原位癌：癌细胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向间质浸润，但未超出小叶范围；②早期浸润性导管癌：癌细胞已经突破导管壁基底膜，开始向间质浸润。3）浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。4）浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的多数，分化程度低，预后差。3、转移途径：（2分）a.直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。b.淋巴转移：最常见。腋窝淋巴结转移60％，其原发灶大多(80％)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移30%～35％，其原发灶大多(70％)在乳房内侧象限。c.血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。4、临床表现：（5分）早期为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳、增长较快酒窝征：肿瘤侵犯Cooper韧带使之收缩，使皮肤发生凹陷乳头内陷：深部的癌肿侵犯乳管，牵拉乳头回缩“桔皮样”改变：癌肿阻滞皮内和皮下淋巴管，引起局部皮肤淋巴水肿，因毛囊处与皮下组织连接紧密，造成点状凹陷固定：癌肿一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推动临床上还可见到一些特殊类型癌，包括：①炎性乳癌：患者多数较年轻，于妊娠期或哺乳期起病，癌肿发展很快，呈现整个乳腺红肿热痛的炎症表现；伴有腋窝淋巴结肿大，其恶性程度高。②乳头湿疹样癌（Paget病）：起源于乳头区大乳管内，再侵至乳头。乳头初起有痒或灼热痛感，渐为湿疹样变。5、诊断及鉴别诊断：（3分）根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片等检查可初步诊断。病理检查可确诊。鉴别：①纤维腺瘤：常见于青年妇女，多为圆形或椭圆形，边界清、活动度大、发展慢。但中年妇女不要轻易诊断为该病，应警惕乳癌。②乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳腺周期性胀痛，肿块多发且与周围组织界限不清，每于月经来潮后，肿块缩小、变软，可观察，必要时手术活检。③乳腺结核：以中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤粘连，肿物界限不清，部分病程发展至形成结核性窦道，有干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-检查明确诊断。6、临床分期（2分）1）TNM分期：Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌T1:肿瘤直径≤2cmT2:肿瘤直径＞2cm，≤5cmT3:肿瘤直径＞5cmT4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨）N0:同侧腋窝无肿大淋巴结N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移M0:无远处转移M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）2）临床分期：根据以上组合，乳癌的临床分期如下：0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T3N1M0，T0～3N2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：任何TNM17、治疗（10分）乳癌的治疗，以早期手术根治为主，再辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。⑴手术治疗1）乳腺癌根治术：手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结及脂肪组织。该术式清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。该术式是乳腺癌的传统经典术式。2）乳癌扩大根治术：是在根治术基础上切除第2~4肋软骨、肋间肌、胸廓内血管及周围淋巴及脂肪组织。3）乳腺癌改良根治术：有两种方式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除乳上组淋巴结。多年实践证明，I、II期乳癌应用根治术和改良根治术的术后生存期并无差异，且因保留了胸肌，术后外观效果较好，目前为常用术式。4）单纯全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式只适用于原位癌、微小癌及年老体弱不适宜作根治术者。5）保留乳腺的乳癌根治术：手术要求是切除完整的肿瘤及腋窝淋巴结清扫。肿瘤切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗化疗。（2）化学药物治疗浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中、后进行。术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。术后化疗6个月左右为宜，有助于杀灭已播散或术中残留的癌细胞，有效防止术后复发。化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱类、阿霉素、紫杉醇等。联合用药较单一用药更为有效，常用的有CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）和CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。（3）内分泌治疗乳腺癌患者中相当部位其乳腺细胞内有一种与雌激素相结合的蛋白，即雌激素受体（ER）。对ER检测阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用，目前常用三苯氧胺，为每日20mg，至少服用3年，一般服用5年，该药可降低乳癌术后的复发和转移。（4）放射治疗对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降低局部复发率的疗效。适应证为：①病理报告腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原位病变位于乳腺中央或内侧而作根治术者。（5）生物治疗近年来推广通过转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER2过度表达的乳癌病人有一定的疗效。乳房肿块鉴别要点（自学）病史1.常见病临床上常见的有乳腺癌、乳房囊性增生病、乳房脓肿、结核、浆细胞性乳腺炎和炎性乳腺癌。2.性别、年龄男性乳房肿块以乳房发育为主。女性常见于多种疾病，如乳房囊性增生病、乳腺癌、乳房纤维腺瘤、乳头状瘤和急性乳腺炎等。乳房纤维腺瘤好发于20~25岁青年妇女，很少发生在月经来潮前或绝经后；乳腺囊性增生病好发于30~50岁妇女，管内或囊内乳头状瘤多发生在40~50岁妇女的乳晕区；45岁~55岁，绝经期前后的妇女，发病者多为乳房恶性肿瘤。3.伴随症状伴有周期性疼痛往往提示乳房囊性增生病，疼痛一般在月经前加重，月经后减轻。伴乳头血性溢液常由乳头状瘤、乳癌引起。男性乳头溢液20%~30%为乳腺癌。乳头糜烂治疗无效应考虑湿疹样乳癌。局部疼痛伴皮肤红肿，可能为乳腺炎。局部有较广泛红肿伴水肿，应考虑炎性乳癌。局部皮肤出现桔皮样改变、酒窝征，乳腺癌可能性大。伴随腋窝出现质地硬，与周围组织有粘连的淋巴结，多为乳癌转移。突发肿块伴局部青紫、疼痛，多由外伤所致。4.生长速度较快的多为恶性肿瘤，缓慢多为良性肿瘤。短期内突然迅速长大应考虑癌变的可能。5.乳腺肿物的鉴别诊断要点

乳腺病界限活动度数目质地疼痛增长速度淋巴结变化囊性增生不清佳多发软韧周期性痛慢无纤维瘤清佳单发硬无慢无乳腺癌不清固定单发硬无快有结核不清固定单发软无慢无6.乳头溢液鉴别⑴棕黄色尤其是双侧者，多为乳房囊性增生病或导管扩张症。⑵棕褐色多为血液被阻于乳管内未能及时排出，如有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病。⑶黄色或黄绿色常是乳腺囊性增生病，偶而也见于乳癌。⑷乳白色常见于哺乳后。⑸浆液性无色液见于正常月经期、早期妊娠或乳房囊性增生病。⑹鲜红血性多见于导管内乳头状瘤，乳腺癌。乳头溢液的细胞学检查对于诊断癌肿的敏感性只有40%左右，导管造影可以显示由于乳管内乳头状瘤或恶性肿瘤所造成的导管内充盈缺损，敏感率为60%。（五）小结（复习本次课的主要内容）（3分钟）（六）乳腺疾病诊疗最新进展及相关新技术应用（看时间讲内容）（七）作业布署（2