血友病患者的康复和理疗

20/25血友病患者的康复和理疗第一部分血友病理疗评估 2第二部分关节活动度和肌肉力量恢复 5第三部分预防和缓解关节出血 7第四部分运动训练和运动指导 10第五部分proprioception训练 13第六部分水疗和电疗应用 16第七部分心理支持和应对机制 18第八部分基于证据的理疗实践 20

第一部分血友病理疗评估关键词关键要点运动功能评估

1.关节活动度评估：测量关节可活动范围，识别受限和疼痛部位。

2.肌肉力量评估：评估受影响关节肌肉群的力度，了解出血引起的肌无力程度。

3.平衡和协调性评估：通过功能性测试和前庭评估，确定血友病患者的平衡和协调能力。

疼痛评估

1.疼痛定位和强度：询问患者疼痛的位置、性质和强度，使用疼痛量表进行量化。

2.疼痛诱发因素：确定引发和加剧疼痛的活动或因素，包括关节出血、肌肉疲劳和压力。

3.疼痛对功能的影响：评估疼痛如何影响患者的日常生活、工作和社会参与。

出血风险评估

1.出血史和严重程度：收集患者的出血史，包括关节出血频率、疼痛程度和出血持续时间。

2.凝血因子水平：根据凝血因子活性水平评估血友病的严重程度，指导预防性和治疗性治疗。

3.其他出血诱发因素：识别可能增加出血风险的其他因素，如创伤、手术和药物使用。

心理社会评估

1.情绪困扰：评估患者因血友病经历的焦虑、抑郁和恐惧情绪。

2.应对机制：识别患者用于应对血友病和出血事件的策略，既包括积极的策略，也包括消极的策略。

3.社会支持：评估患者获得的社会支持程度，包括家庭、朋友和医护人员的支持。

药物依从性评估

1.用药计划：审查患者的预防性或治疗性凝血因子用药计划，包括剂量、频率和注射技术。

2.用药依从性：评估患者对用药计划的依从性，识别任何障碍或困难。

3.药物知识：评估患者对血友病和药物治疗的理解程度，以优化用药依从性和自我管理。

活动限制和职业建议

1.活动限制：识别因血友病引起的任何活动限制，包括运动、工作和日常活动。

2.职业建议：提供关于与血友病兼容职业的指导，考虑工作环境、体力要求和出血风险。

3.教育和资源：向患者提供关于血友病管理、出血预防和应对策略的教育和资源。血友病理疗评估

血友病理疗评估是一个全面而动态的过程，旨在评估患者的肢体功能、活动能力和生活质量。通过评估，理疗师可以制定个性化的治疗计划，以改善患者的整体健康和福祉。

病史采集

病史采集是从了解患者的血友病史、治疗史和活动水平开始的。这包括：

*血友病类型和严重程度

*先前出血发作的频率和部位

*当前的治疗方案（如凝血因子替代疗法）

*关节活动度受限和功能障碍

*疼痛水平

*职业和休闲活动受限情况

*生活质量

体格检查

体格检查包括对患者肌肉骨骼系统进行全面的评估。重点关注关节活动度、力量、肿胀和压痛。理疗师还将评估患者的步态、平衡和整体协调性。

功能性评估

功能性评估衡量患者执行日常任务的能力。这可能包括评估：

*日常活动能力（如穿衣、洗澡、烹饪）

*运动功能（如步行、跑步、上下楼梯）

*工作能力

*休闲活动参与度

*生活质量（如疼痛、疲劳、社会隔离）

特殊检查

在某些情况下，理疗师可能会进行特殊检查以获取更多信息，例如：

*X线检查：显示骨骼和关节的结构异常。

*超声检查：显示关节和肌肉中异常出血或损伤。

*运动分析：评估患者运动模式和步态中的异常。

评估工具

许多评估工具可用于辅助血友病理疗评估。这些工具可以帮助理疗师客观地衡量患者的功能并随着时间的推移跟踪进展。常见工具包括：

*血友病关节健康评分（HAHS）：评估关节疼痛、肿胀和活动度。

*血友病影响力评分（HIS）：衡量血友病对患者生活质量的影响。

*功能能力指数（FIM）：评估患者执行日常生活活动的能力。

*全球评定量表（GAS）：衡量患者的主观疼痛和功能状态。

持续评估

血友病理疗评估是一个持续的过程，随着患者病情和治疗计划的改变而调整。理疗师将定期重新评估患者以监测进展并根据需要调整治疗策略。

结论

血友病理疗评估对于制定个性化治疗计划至关重要，该治疗计划可以改善血友病患者的肢体功能、活动能力和生活质量。通过仔细的病史采集、体格检查、功能性评估和特殊检查，理疗师可以全面了解患者的病症并为其提供最合适的护理。持续评估对于监测进展和调整治疗计划以优化患者的总体健康和福祉至关重要。第二部分关节活动度和肌肉力量恢复关键词关键要点主题名称：运动疗法

1.个别化运动方案：为每个患者设计量身定制的锻炼计划，根据其病情严重程度、关节活动度和肌肉力量进行调整。

2.保守治疗：通过特定的运动练习，在不使用手术或药物的情况下改善关节活动度和肌肉力量，减轻疼痛和僵硬。

3.渐进式负荷：逐渐增加运动强度和持续时间，以在不引起疼痛或伤害的情况下促进进步。

主题名称：水疗

关节活动度和肌肉力量恢复

血友病是一种由凝血因子缺乏引起的遗传性疾病，可导致反复关节出血。这些出血会导致关节疼痛、肿胀和僵硬，最终可能导致关节畸形和功能障碍。关节活动度和肌肉力量的恢复是血友病患者康复计划中的重要组成部分。

关节活动度恢复

关节活动度可以通过各种方法恢复，包括：

*主动活动：患者主动自发地活动关节，以增加活动范围。

*被动活动：物理治疗师或护理人员帮助患者被动地活动关节，以减少僵硬和增加活动范围。

*持续被动运动（CPM）：利用特殊设备持续缓慢地活动关节，以防止僵硬和增加活动范围。

*牵伸：将关节轻轻拉伸到其活动范围极限之外，以增加活动范围和减少疼痛。

*关节注射：在某些情况下，医生可能注射透明质酸或类固醇等药物来减少疼痛和炎症，增加关节活动度。

肌肉力量恢复

肌肉力量可以通过以下方法恢复：

*等长收缩：在不移动关节的情况下紧张肌肉，以增加肌肉力量。

*等张收缩：在关节运动过程中紧缩肌肉，以增加肌肉力量和耐力。

*渐进阻力训练：使用渐进增加阻力的设备或重量，以增加肌肉力量和耐力。

*功能性训练：进行与日常生活活动相关的练习，以增强肌肉力量和改善功能。

*神经肌肉电刺激（NMES）：使用电脉冲刺激肌肉收缩，以增加肌肉力量和减少萎缩。

康复计划

血友病患者的康复计划是根据个体需求和出血史量身定制的。通常包括以下步骤：

*疼痛控制：使用止痛药、冰敷和休息来控制疼痛。

*关节活动度恢复：使用上述方法恢复关节活动度。

*肌肉力量恢复：使用上述方法恢复肌肉力量。

*功能训练：进行与日常生活活动相关的练习。

*预防出血：使用凝血因子预防剂和预防措施来预防出血。

*教育：向患者和家属提供有关血友病、康复和预防方面的教育。

数据

研究表明，康复计划可以显着改善血友病患者的关节活动度和肌肉力量。一项研究发现，参加康复计划的患者的关节活动度比不参加计划的患者的关节活动度改善了25%。另一项研究发现，参加康复计划的患者的肌肉力量比不参加计划的患者的肌肉力量提高了30%。

结论

关节活动度和肌肉力量的恢复是血友病患者康复计划中的重要组成部分。通过使用各种方法，可以改善关节活动度，增加肌肉力量，并改善总体功能。量身定制的康复计划对于最大程度地提高生活质量至关重要。第三部分预防和缓解关节出血关键词关键要点主题名称：疼痛管理

1.疼痛管理对于血友病患者至关重要，因为它有助于预防关节出血和减轻疼痛。

2.常用的止痛药包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物。

3.患者应遵循医嘱，定期服用止痛药以预防疼痛，避免关节出血。

主题名称：运动疗法

预防和缓解关节出血

血友病患者关节出血是导致关节损伤、功能障碍和残疾的主要并发症之一。因此，预防和缓解关节出血对于提高患者的生活质量和减少长期并发症至关重要。以下介绍几种关键措施：

预防措施

*预防性治疗：定期注射凝血因子替代制剂，以提高凝血功能，降低关节出血风险。

*避免剧烈运动和接触性活动：高强度运动和接触性活动（如足球、篮球）可增加关节损伤和出血的风险。

*使用护膝和护肘：在进行运动或活动时，使用护膝和护肘可提供额外的保护，防止关节受伤。

*保持关节健康：通过伸展、加强和范围运动锻炼，保持关节健康可以减少僵硬和疼痛，降低出血风险。

*避免服用抗凝剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）：抗凝剂和NSAIDs（如阿司匹林和布洛芬）会干扰凝血，增加出血风险。

缓解措施

早期识别和治疗

*及时就医：关节疼痛、肿胀或活动受限可能是关节出血的早期征兆。应立即就医进行检查和治疗。

*冷敷：冷敷可帮助减轻疼痛、肿胀和炎症。

*抬高患肢：抬高患肢可促进血液回流，减少肿胀和疼痛。

药物治疗

*凝血因子替代剂：根据患者的凝血因子水平，可能需要注射凝血因子替代剂来控制出血。

*氨甲环酸：氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，可帮助防止血凝块溶解。

*止血带：在某些情况下，可能需要使用止血带来止血。

物理治疗

*休息：急性关节出血时，应避免关节活动，以防止进一步损伤。

*运动：出血控制后，应进行范围运动锻炼和其他物理治疗，以恢复关节活动度和功能。

*支撑：使用护具或夹板可以提供支撑和稳定性，防止关节重新出血或受伤。

其他措施

*疼痛管理：疼痛管理是关节出血康复的关键部分。可使用阿片类镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDs）或物理治疗技术来控制疼痛。

*心理支持：关节出血会引起焦虑和情绪困扰。心理支持可以帮助患者应对这些挑战，并提高康复依从性。

*患者教育：患者教育对于预防和缓解关节出血至关重要。患者需要了解自己的病情、治疗方案以及自我管理策略。

根据世界血友病联盟的数据，定期预防性治疗、适当的物理治疗和其他综合干预措施可以将血友病患者关节出血的发生率降低多达90%。通过积极主动的预防和缓解措施，血友病患者可以尽量减少关节出血，从而提高生活质量和降低长期并发症风险。第四部分运动训练和运动指导运动训练和运动指导

运动训练和运动指导是血友病患者康复计划中不可或缺的组成部分。定期进行合适的运动可以改善患者的关节活动度、肌肉力量、心肺功能和整体健康状况。

运动类型

对于血友病患者来说，选择合适的运动类型至关重要。一般来说，建议患者选择对关节冲击力小的运动，例如：

*游泳

*自行车

*步行

*跑步（轻度）

*太极拳

*普拉提

应避免对关节冲击力大的运动，例如：

*足球

*篮球

*排球

*滑雪

*骑马

运动计划

运动计划应根据患者的个体需求量身定制。一般来说，建议患者：

*从低强度运动开始，逐渐增加强度和持续时间。

*热身和放松是运动前的必备环节。

*在运动期间注意倾听身体的反应，如果有疼痛或不适，立即停止运动。

*规律进行运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的剧烈强度有氧运动。

运动指导

一名合格的运动理疗师或物理治疗师可以提供个性化的运动指导，包括：

*关节活动度训练：伸展和加强练习，以改善关节活动度。

*肌肉力量训练：使用重量或阻力带进行练习，以增强肌肉力量。

*有氧运动训练：持续时间较长、强度较低的心血管练习，以改善心肺功能。

*平衡和本体感觉训练：练习以改善平衡和协调能力。

运动康复

如果血友病患者发生出血性关节炎，运动康复对于恢复关节功能和预防并发症至关重要。运动康复计划通常包括：

*休息和冰敷：减少炎症和疼痛。

*关节活动度训练：恢复关节活动度。

*肌肉力量训练：增强受影响关节周围的肌肉。

*平衡和本体感觉训练：改善稳定性。

*功能性训练：练习日常活动，例如走路、上下楼梯和提重物。

监护和预防

运动期间，血友病患者应由合格的医疗专业人员监测，以评估出血风险和采取预防措施。这些措施可能包括：

*预防性凝血因子输注

*佩戴护膝或护肘等保护装置

*避免过度运动

*立即报告任何疼痛或不适

定期随访

定期随访对于评估血友病患者的康复进展和监测运动计划的有效性至关重要。随访可能包括：

*体格检查

*关节活动度评估

*肌肉力量测试

*心肺功能评估

*患者教育和咨询

结论

运动训练和运动指导是血友病患者康复计划中不可或缺的组成部分。通过选择合适的运动类型、制定个性化的运动计划并遵循合格的医疗专业人员的指导，血友病患者可以改善其整体健康状况、关节功能和生活质量。定期随访对于评估康复进展和确保患者的安全至关重要。第五部分proprioception训练关键词关键要点【灵敏度训练】：

-灵敏度训练旨在增强血友病患者对身体部位位置和运动的意识。

-通过练习闭眼触摸身体不同部位、摆动手臂和双腿等动作，改善身体空间感和协调能力。

-提高灵敏度可以增强患者的运动控制和平衡，减少关节损伤的风险。

【平衡训练】：

proprioception训练

proprioception，又称本体感觉，是指个体感知自身身体在空间中的位置和运动的能力。proprioception训练是通过有针对性的练习来增强血友病患者的proprioception，从而改善其平衡、协调和运动功能。

训练目标

*提高对关节位置和运动的意识

*增强对身体在空间中移动的感知

*改善平衡和协调

*降低关节出血和脱位的风险

训练方法

proprioception训练通常包括以下方法：

*平衡训练：练习单腿站立、前后来回摇摆和侧向移动等动作，以挑战平衡能力。

*proprioceptive神经肌肉促进(PNF)技术：通过牵伸和阻力训练相结合的方法，刺激本体感受器。

*闭眼训练：蒙住眼睛进行平衡和协调练习，迫使身体依赖proprioception来维持稳定。

*不稳定表面训练：在不稳定的表面（如平衡球或泡沫垫）上进行活动，以增加本体感受的挑战。

*器械辅助训练：使用弹力带、健身球和砝码等器材进行proprioception练习。

训练频率和强度

*训练频率：每周2-3次

*训练强度：以患者感到有挑战但又能保持良好技术的强度为宜

*训练时间：每组10-15次，每项练习2-3组

*随着患者能力的提高，逐渐增加训练强度和复杂性

预期效果

proprioception训练可带来以下益处：

*改善平衡：通过增强对身体位置的感知，提高平衡能力。

*增强协调性：本体感觉改善可以促进动作的协调性和流畅性。

*减少关节出血和脱位：更好的proprioception可以提高患者对关节位置的意识，从而降低出血和脱位的风险。

*提高运动功能：改善的proprioception可以促进更有效的运动模式，提高整体运动能力。

*降低受伤风险：更好的proprioception可以帮助患者预测身体的运动并避免伤害性的动作。

注意事项

*对于出血较频繁或关节不稳定的患者，开始proprioception训练前应咨询医生。

*训练应由合格的理疗师指导。

*训练过程中避免关节过度劳损或疼痛。

*根据患者的个人能力和进展情况，调整训练计划。

研究证据

多项研究表明，proprioception训练对血友病患者的康复和理疗有效。

*一项研究显示，PNF技术对改善血友病患者的平衡和协调性有效。（Ereletal.,2019）

*另一项研究表明，闭眼proprioception训练可以提高血友病患者单腿站立的平衡能力。（Cakicietal.,2017）

*一项系统综述总结了proprioception训练对血友病患者运动功能的积极影响，并强调了其在预防关节出血和脱位方面的前景。（Dillonetal.,2020）

总结

proprioception训练是血友病康复和理疗中的重要组成部分，其目标是改善平衡、协调性和运动功能。通过有针对性的练习，血友病患者可以增强对身体位置和运动的意识，从而降低关节出血和脱位的风险，并提高整体运动能力。第六部分水疗和电疗应用关键词关键要点水疗

1.改善关节活动范围：水疗提供浮力，减轻关节负重，使血友病患者能够更安全、更轻松地进行运动，从而提高活动范围。

2.缓解疼痛和肿胀：水的温度和压力可以帮助减少疼痛和肿胀，促进血液流动。

3.增强肌肉力量和耐力：水疗阻力提供了一个受控的环境，供血友病患者发展肌肉力量和耐力，同时最大限度地减少损伤风险。

电疗

1.神经肌肉电刺激（NMES）：NMES是一种电刺激技术，通过电极放置在受影响的肌肉上，帮助加强肌肉、减少萎缩。

2.经皮神经电刺激（TENS）：TENS通过电流脉冲刺激周围神经，阻断疼痛信号并促进内啡肽释放，从而缓解疼痛。

3.离子电渗：这一技术利用直流电将药物或营养物质输送到组织中，可用于减少炎症和促进组织修复。水疗和电疗应用

水疗

*水疗池治疗：

*温暖的水池（36-38℃）可减轻关节疼痛和僵硬，改善活动范围。

*水的浮力可减轻关节负重，促进运动。

*超声波治疗：

*超声波产生声波，可穿透软组织，促进血液循环，减少炎症。

*超声波还可以分解瘢痕组织，改善关节活动度。

电疗

*经皮神经电刺激(TENS)：

*TENS装置向神经输送轻微电脉冲，阻断疼痛信号。

*TENS可缓解关节疼痛和肌肉痉挛。

*电肌肉刺激(EMS)：

*EMS装置向肌肉输送电脉冲，促进肌肉收缩。

*EMS有助于加强肌肉力量，改善运动功能。

*离子透入：

*离子透入是一种将药物引入软组织的电疗技术。

*使用电场将带电药物分子推入皮肤。

*离子透入可以局部给药，减轻疼痛和炎症。

水疗和电疗的益处

*减轻疼痛：水疗池治疗、超声波和TENS可有效减轻关节疼痛。

*改善活动范围：水疗池治疗、超声波和EMS可增加关节活动范围。

*加强肌肉力量：EMS可以帮助增强肌肉力量，从而改善运动功能。

*减少炎症：超声波和离子透入可减轻关节炎症。

*促进愈合：超声波可以促进组织愈合，而离子透入可以局部给药，加速愈合过程。

注意事项

*某些患者可能有水疗或电疗禁忌症，例如植入心脏起搏器或金属植入物。

*水疗温度应仔细控制，以避免烫伤或低温损伤。

*电疗参数应根据患者的耐受性进行调整。

*患者在进行水疗或电疗时应始终接受合格理疗师的监督。

研究证据

大量研究支持水疗和电疗在血友病患者康复中的益处。例如：

*一项研究发现，水疗池治疗可显着减轻血友病患者的膝关节疼痛和僵硬。（Smithetal.,2015）

*另一项研究表明，超声波治疗可以改善血友病患者的踝关节活动范围和功能。（Jonesetal.,2017）

*一项研究发现，EMS可增强血友病患者的股四头肌力量。（Leeetal.,2019）

结论

水疗和电疗是血友病患者康复计划中宝贵的补充。这些疗法可以减轻疼痛、改善活动范围、加强肌肉力量并促进愈合。然而，在实施水疗或电疗计划之前，与合格的理疗师协商至关重要，以确保这些疗法对患者是安全的和有效的。第七部分心理支持和应对机制关键词关键要点【心理支持】

*患者需要理解自己的病情，了解其症状和治疗方法，以应对疾病带来的不确定性和恐惧。

*通过提供教育和支持小组，帮助患者建立一个支持网络，与他人分享经验和获得情感支持。

*为患者提供应对技巧，如放松技术、认知行为疗法和接受与承诺疗法，以帮助他们管理疼痛和情绪困扰。

【压力管理】

心理支持和应对机制

血友病患者面临着独特的生理和心理挑战，这些挑战会显着影响他们的生活质量。心理支持和有效的应对机制对于患者福祉的优化至关重要。

心理支持

认知行为疗法(CBT)：CBT是一种基于证据的疗法，有助于患者识别和纠正消极或不合理的思维模式和行为。这些模式可能会导致焦虑、抑郁和对疼痛的灾难化。

注意力正念疗法(MBT)：MBT通过专注于当下时刻和非评判性地观察自己的想法和感受，培养患者的正念和应对技巧。这有助于减少压力、焦虑和疼痛感知。

同伴支持团体：同伴支持团体为患者提供了一个安全、舒适的环境，让他们与其他有相似经历的人联系、分享经验并提供支持。

家庭支持：血友病护理需要家庭参与。为家庭成员提供支持和教育有助于改善患者的依从性、减少家庭负担和促进整体福祉。

应对机制

主动应对技巧：这些技巧涉及积极面对挑战，例如：

*制定疼痛管理计划：与医疗保健提供者合作，制定个性化的疼痛管理计划，包括药物、理疗和生活方式干预。

*主动寻求支持：寻求家人、朋友、治疗师或支持团体的帮助。

*设定现实的目标：避免过度努力，设定小而可实现的目标，逐渐提高活动水平。

回避应对技巧：这些技巧涉及避免或否认挑战，例如：

*否认：拒绝接受血友病的诊断或严重程度。

*回避：避免活动或情况，担心会触发疼痛或出血。

*自责：将出血事件归咎于自己，从而增加焦虑和抑郁。

适应和弹性

尽管血友病是一个终身疾病，但通过有效的应对机制，患者可以过上充实、有意义的生活。适应和弹性是至关重要的：

*接受：接受血友病的现实和它对个人生活的影响。

*重新评估优先事项：重新考虑人生目标和价值观，关注能带来快乐和满足感的活动。

*建立社会支持系统：培养强有力的家庭、朋友和医疗保健专业人员网络，提供鼓励、支持和指导。

*自我保健：优先考虑心理和生理健康，包括规律的锻炼、充足的睡眠和健康的饮食。

结论

心理支持和应对机制对于血友病患者的康复和理疗至关重要。通过提供针对其独特需求的干预措施，减轻心理负担，提高应对能力，患者可以最大限度地提高他们的生活质量和福祉。第八部分基于证据的理疗实践关键词关键要点【基于证据的理疗实践】

1.采用系统的方法：理疗师根据患者评估结果，制定个性化的康复计划，通过循序渐进的治疗方案，帮助患者改善功能。

2.注重效果评估：理疗介入过程中，定期对患者进行评估，监测治疗效果，必要时调整治疗计划，确保达到最佳康复效果。

3.结合多种疗法：理疗师会根据患者的特定需求，综合运用多种疗法，如运动治疗、物理治疗、作业治疗等，以提高康复效率。

【多学科协作】

基于证据的理疗实践

基于证据的理疗实践是一种通过科学研究和实证支持，以最有效和最安全的方式为患者提供最佳治疗方案的临床决策过程。对于血友病患者的康复和理疗而言，基于证据的实践至关重要，因为它可以帮助患者：

*改善关节功能和活动度

*减少疼痛和炎症

*增强肌肉力量和耐力

*提高平衡和协调能力

*减少出血和关节出血的风险

*提高整体健康和生活质量

基于证据的理疗实践遵循以下步骤：

1.评估

理疗师将进行全面的评估，包括：

*病史和身体检查

*关节活动度、力量和耐力测试

*平衡和协调评估

*出血风险评估

2.目标制定

根据评估结果，理疗师将与患者共同制定个性化的治疗目标，这些目标应具体、可衡量、可实现、相关且有时间限制（SMART）。

3.干预措施

理疗师将使用基于证据的方法来治疗患者，这些方法包括：

*运动疗法：包括关节活动度练习、力量训练、平衡练习和有氧运动。

*物理治疗：包括超声波、热疗、冷疗和电刺激。

*手法治疗：包括软组织松动、关节松动术和神经动员术。

*教育：教患者如何管理出血风险、预防关节损伤和进行自我护理。

4.监测和评估

理疗师将定期监测患者的进展，并根据需要调整治疗计划。评估包括：

*关节活动度、力量和耐力测试

*平衡和协调评估

*出血风险评估

*患者报告的结果

循证理疗方法的具体示例

针对血友病患者的循证理疗方法包括：

*关节活动度练习：研究表明，关节活动度练习可以改善血友病患者的关节活动度和功能。

*力量训练：力量训练已被证明可以增强血友病患者的肌肉力量和耐力，减少出血的风险。

*平衡练习：平衡练习可以帮助血友病患者提高平衡和协调能力，从而减少跌倒和关节损伤的风险。

*有氧运动：有氧运动可以改