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文档简介

发票开票限额调减的流程关键信息项:申请书编号:______________________________申请日期:______________________________申请人姓名:______________________________申请人联系方式:______________________________儿童姓名:______________________________儿童出生日期:______________________________儿童性别:______________________________儿童住址:______________________________医疗机构名称:______________________________医疗机构地址:______________________________治疗方案及费用:[详细描述治疗方案及相关费用]救助金额申请:______________________________救助资金用途:[详细描述资金的具体使用情况]相关证明材料:[详细列出需要提交的证明材料]承诺条款:[申请人承诺条款]其他说明:[任何其他需要说明的事项]附件清单:[附件列表]申请书尊敬的救助机构:申请人信息:申请人姓名:____________________________联系方式:____________________________儿童基本信息:儿童姓名:____________________________出生日期:____________________________性别:____________________________住址:____________________________医疗机构名称:____________________________医疗机构地址:____________________________4.1治疗方案详细描述:____________________________4.2相关费用包括但不限于手术费、住院费、药品费等,总费用为____________________________。救助金额申请:申请救助金额为____________________________,用于支付上述治疗方案中的相关费用。6.1手术费用:____________________________6.2住院费用:____________________________6.3药品费用:____________________________6.4其他医疗费用:____________________________7.1儿童的出生证明或身份证明;7.2医疗机构出具的诊断证明及治疗方案;7.3治疗费用的详细清单及预估费用;7.4申请人身份及联系方式的相关证明材料;7.5其他必要的相关证明材料。承诺条款:申请人承诺:8.1提供的所有信息及证明材料均真实有效,若有虚假信息或隐瞒事实,愿意承担相应的法律责任。8.2所申请的救助资金将严格按照约定用途使用,不用于其他不相关的开支。8.3接受救助机构对资金使用情况的监督与审查,如有违规使用资金的情况,愿意退还全部救助资金并承担相应的责任。其他说明:如有其他需要说明的事项或特殊情况,请在此详细说明:附件清单:随申请书一并提交的附件包括:10.1[附件名称及描述]10.2[附件名称及描述]本申请书一式两份,申请人及救助机构各执一份,自双方签字盖章之日起生效。申请人(签字):____________________________日期:_______________

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