临床转氨酶分布及指标升高临床意义

临床转氨酶分布及指标升高临床意义血清转氨酶又称氨基转移酶，人体内存在多种转氨酶，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）最为重要。ALT主要分布在肝脏，其次是肾脏、心肌和骨骼肌。AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏。正常人血清中含量很低，但当肝细胞或心肌细胞受损时，由于细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清中转氨酶活性升高。由于各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，ALT和AST活性可用于辅助疾病诊断和鉴别等。感染因素包括病毒感染、细菌感染以及其他病原微生物的感染。以病毒感染为例，最主要的是乙型肝炎，其次还有甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。乙型肝炎和丙型肝炎主要通过血液、体液和性生活传播，可转成慢性，使病人转氨酶反复升高。

乙肝病毒感染后肝炎主要分为三个阶段：1）急性病毒性肝炎时虽有肝细胞损伤，但肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT，所以肝功能异常主要表现为ALT升高，AST/ALT的比值<1。2）慢性病毒性肝炎时肝脏受损部位绝大部分位于肝细胞膜，线粒体则基本上保持完整，转氨酶轻度上升或正常，AST/ALT比值<1。若AST升高显著，提示慢性肝炎进入活动期的可能。3）病毒性肝炎所致肝病持续进展至肝硬化和肝癌患者时，肝细胞中大部份线粒体受损，致使大量AST释放进入血液，因此AST升高明显，ALT升高的幅度反而比慢性肝炎小，这可能是由于肝细胞损伤越来越多而细胞质中ALT又长期处于释放状态且已竭尽的缘故。此时AST/ALT>1，甚至>2。此外，其他感染因素如支原体感染、呼吸道合胞病毒、EB病毒感染等情况，也会出现转氨酶升高的情况。有研究对支原体肺炎患儿与非支原体感染社区获得性肺炎患儿转氨酶升高的情况进行比较分析，发现前者62.40％ALT升高，40.80％AST升高；而后者仅13.21％ALT升高和5.66％AST升高，且ALT、AST平均值均低于支原体感染患儿。心肌损伤AST在心肌损伤和肝损伤时均可引起不同程度的升高。如急性心肌梗死时，AST一般在12h后开始升高，24~48h达到高峰，3~6d后降至正常。AST主要用于心肌梗死的早期诊断，阳性率占确诊者92%~98%。当发病后再次升高（第二次升高）提示可能又有新的梗死灶出现或原病灶恶化和蔓延。

AST升高亦见于其它心血管疾病，如充血性心力衰竭、心包炎、风湿热及肺梗死等。药物因素药物性肝炎主要分为两种，一种主要与药物的剂量有关，所用药物剂量越大，对肝损伤程度越高；另一种具有个体异质性，由于药物在肝脏的代谢过程需要细胞色素P450（CYP450），某些患者天生缺乏CYP450等代谢酶，不能将药物代谢转化，损伤肝脏。这两种情况都会出现转氨酶一定程度升高，以AST升高为主，持续时间可能较长，且可能会有反复。常见的肝损伤药物包括他汀类降脂药、抗结核药、乙酰氨基酚等解热镇痛药。对不明原因转氨酶升高者，应注意询问其用药史。代谢类疾病ALT升高与糖脂代谢紊乱密切相关。血清ALT升高是反映肝脏脂肪堆积的最敏感的指标。高血压合并糖尿病患者的胰岛素抵抗会使过多的脂肪沉积在肝脏，脂质沉积会引起肝细胞的氧化应激反应，且血清ALT升高也是肝细胞炎症和氧化应激的标志物。另外，遗传代谢疾病也会出现不同程度的转氨酶升高。包括肝豆状核变性（Wilson病）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）等。肝豆状核变性通常累及肝脏和神经系统。肝豆状核变性患者的肝脏损害出现早，发生率高，且肝功能异常主要表现为血清转氨酶(ALT和AST)的升高。因此，血清转氨酶水平是反映肝豆状核变性患者早期肝功能受损的主要指标。有机磷中毒有机磷是一种低分子有机化合物，吸收迅速，急性有机磷中毒是常见中毒性急危重症，病情进展快速，病死率高达22.3%。有机磷农药对肝细胞的直接毒性作用，并可抑制血清胆碱酯酶活性，造成乙酰胆碱异常聚集，作用于肝脏胆碱能受体，导致肝脏微循环障碍，引起肝细胞缺氧，细胞通透性增加，ALT、AST从细胞内渗出进入血液循环导致转氨酶水平升高。且中毒程度越深，肝细胞损伤程度越严重，ALT，AST水平越高，预后越差。自身免疫性疾病自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲亢、幼年皮肌炎等。如幼年皮肌炎是儿童时期发生的一种慢性自身免疫性炎性肌病，典型临床表现为四肢对称性近端肌无力、多样性皮肤病变以及转氨酶水平升高等。自身免疫性疾病时，机体自身免疫细胞误攻击肝细胞，导致肝脏受损，在肝脏受损的过程中，转氨酶随之升高。巨天门冬氨酸转氨酶血症巨天门冬氨酸转氨酶（macro-AST）通常是天门冬氨酸转氨酶（AST）和免疫球蛋白和/或血浆其他成分形成的复合体。其相对分子质量较大（250000），不易通过肾小球，导致清除时间延长、酶活性持续升高。Macro-AST与某些疾病之间是否存在因果关系尚未可知，成人macro-AST血症可见于健康人，也可与一些疾病相伴随，如肝病、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等。长期随访儿童macro-AST血症患者，期间没有任何儿童出现相关症状，但随访期间AST变化却并不完全相同。当临床中遇到无法解释的天门冬氨酸转氨酶（AST）活性升高时，需要考虑到巨天门冬氨酸转氨酶血症的可能。酒精性肝病由于乙醇代谢时主要通过肝脏脱氢酶的代谢转变为乙醛和乙酸，其中乙醇和乙醛都是高活性氧化物，对肝细胞具有直接破坏作用。因此酒精性肝病时转氨酶表现为轻度升高，戒酒后指标可明显下降。其他因素在正常妊娠期间，血清ALT、AST水平通常保持在普通人群的参考值范围内或稍降低。妊娠期