慢性肾小球肾炎9

慢性肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科孙琤慢性肾小球肾炎概述病因发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预后总结一、概述一组肾小球疾病基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿特点：起病缓急不同病情迁延病变缓慢进展→肾功能减退→慢性肾衰竭

二、病因少数：急性肾炎发展而来绝大多数：确切病因不清，起病即为慢性

直接迁延临床痊愈若干年后再现三、发病机制起始因素多为免疫介导的炎症导致病程慢性化机制免疫介导损伤1.体液免疫免疫复合物ACIC沉积；B原位免疫复合物形成2.细胞免疫：单核细胞浸润、淋巴和单核细胞因子参与炎症介导损伤1.炎症细胞:中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞和血小板；肾小球固有细胞（系膜细胞、上皮和内皮细胞）2.炎症介质:生物活性肽，生物活性酯（前列腺素类，血小板活化因子），血管活性胺，活化氧，补体，凝血及纤溶系统因子非免疫非炎症损伤1.肾小球内高压力、高灌注和高滤过2.高脂血症，如LDL刺激系膜细胞增生四、病理显微镜：多种多样系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化后期：弥漫性肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化大体标本：后期：固缩肾——肾体积减小，肾皮质变薄IgA肾病非IgA肾病正常肾小球系膜增生性肾小球肾炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）按免疫荧光分为IgA肾病和非IgA肾病。MPGN占肾活检的30-50%，是我国肾小球疾病中最多见的病理类型。LM：系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，分轻中重IF：IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾炎（以IgG或IgM沉积为主，常伴有C3的沉积）EM：系膜区有电子致密物沉积系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎

（mesangiocapillaryglomerulonephritis，MPGN）又称为膜增生性肾小球肾炎。青壮年，男女无明显差异。半数尿蛋白超过3.5g/d，几乎都伴有血尿。75%血清C3持续降低，故又称持续低血补体性肾炎。病情呈缓慢进行性，高血压和贫血出现早，20%五年后、50%十年后发展为慢性肾衰竭。LM:系膜细胞及系膜基质弥漫增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，毛细血管袢呈“双轨征”。IF：IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉积。EM：电子致密物沉积于系膜区和内皮下。系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病

（membranousnephropathy，MN）多见于50-60岁的男性，起病隐匿，常无前驱感染病史。进展缓慢，后期可有高血压及肾功能衰竭。易形成深静脉血栓(肾静脉血栓10-40%）。25%可以自发缓解。LM：基底膜弥漫性增厚。IF：IgG和补体围绕毛细血管壁弥漫颗粒样沉积。EM：基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物，上皮细胞广泛融合。膜性肾病局灶节段性肾小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）青少年，男女之比约2∶1。75%有血尿（20%为肉眼血尿）。可有肾小管功能障碍。LM:肾小球病变呈局灶性和节段性，以系膜基质增多，血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现。同时伴有相同肾单位肾小管萎缩和肾间质纤维化。IF：IgM和C3在病变部位呈团块状沉积。EM：病变部位电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合。局灶节段性肾小球硬化五、临床表现发生于任何年龄，青中年为主，男>女表现多种多样病情时轻时重，迁延不愈慢性肾炎综合征（起病缓慢，蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病史达一年以上）慢性肾炎综合征，伴不同程度的肾功能减退隐袭起病，无明显临床症状，仅尿检异常（蛋白尿、血尿）蛋白尿：1－3g/24h（选择性或非选择性）血尿：多形型血尿，红细胞管型高血压：轻度升高→持续重度升高眼底变化水肿：可有可无，一般不严重肾功能：正常→轻度受损(Ccr下降)慢性肾衰竭

典型表现：慢性肾炎综合征数年→数十年出血、渗出视乳头水肿六、诊断排除诊断，临床诊断蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病史达一年以上，有/无肾功能损害排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、其他原发性肾小球疾病、原发性高血压肾损害、慢性肾盂肾炎等必要时行肾穿刺活检术七、鉴别诊断

（一）继发性肾小球肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病女性多见多系统损害免疫学指标异常（ANA、dsDNA、Sm(+)）肾活检呈“满堂红”可有前驱感染、潜伏期不定反复发作、可有自限性病变可累及皮肤、胃肠、关节无低补体血症年龄较大有糖尿病史伴有眼底改变有心、脑、肾损害七、鉴别诊断

（二）遗传性肾炎（Alport综合征）阳性家族史（多为性连锁显性遗传）多为青少年表现：眼异常—球形/圆锥形晶状体、高度近视耳异常—感音神经性耳聋肾炎综合征—血尿、轻、中度蛋白尿、进行性肾功能减退七、鉴别诊断

（三）其他原发性肾小球疾病无症状性血尿和/或蛋白尿急性肾小球肾炎急性肾炎慢性肾炎相同点有前驱感染、急性起病不同点潜伏期1－3周数小时－数日C3动态变化下降，8周内恢复无动态变化转归自限性，大多良好缓慢进展，迁延不愈七、鉴别诊断

（四）原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化）原发性高血压肾损害慢性肾炎发病年龄一般>40岁多<40岁家族史有高血压家族史无家族史肾小球损害、表现出现迟，轻度血尿、蛋白尿(<1g/d)出现早，血尿、蛋白尿(>1g/d)肾小管损害、表现出现早，浓缩功能减退，夜尿增多晚期才累及合并心、脑损害常伴一般无转归高血压10－15年以上才可能肾累及发展至慢性肾功能不全相对较快七、鉴别诊断

（五）慢性肾盂肾炎反复发作的上尿路感染细菌学检查阳性，多有复杂性因素存在形态学检查示肾盂肾盏损害，形态不规则，双侧不对称八、治疗治疗原则：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防止严重并发症注意：不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标综合治疗措施（一）积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素目标 尿蛋白≥1g/d，BP<125/75mmHg

尿蛋白<1g/d，BP<130/80mmHg方法限盐（NaCl<6g/d）利尿剂：噻嗪类

Ccr<30ml/min，袢利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）综合治疗措施（二）积极减少尿蛋白 蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素目标：<1g/L，越少越好方法

ACEI/ARB作用：降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化作用机制注意点：a禁忌证：妊娠、血管性水肿、过敏、干咳；b慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾血症；c肾功能状况：ACEI<3mg/dl,ARB<4mg/dl;d监测Scr、K＋血流动力学作用非血流动力学作用综合治疗措施（三）限制食物中蛋白及磷入量：肾功能不全时（GFR<50ml/min）抗血小板解聚药 双嘧达莫（300-400mg/d） 阿司匹林（40－300mg/d） 多数循证医学并未证实其确切疗效糖皮质激素及细胞毒药物综合治疗措施（四）避免加重肾损害的因素 感染 劳累 妊娠 肾毒性药物九、预后总体预后不佳