病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医疗行业标准，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范及病历管理制度》。本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，以保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的原始性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历按照国家相关规定进行保存，电子病历应当采用可靠的电子签名和加密技术，确保病历的完整性、真实性和安全性。

3.病历保存期限：根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，制定以下病历保存期限：

（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。

（3）特殊病历：如涉及医疗事故、医疗纠纷等，保存期限按照国家相关法律法规执行。

4.病历保存要求：病历应当放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、整洁、易于查找。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，按照国家相关规定进行销毁。销毁过程中，需做好记录，并由相关人员签字确认。

6.病历保存的监督与检查：医务部门应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范，不得伪造、篡改、隐匿。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、刮擦。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写词。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等。

3.病历书写时间要求

（1）门（急）诊病历：应在就诊当日完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录、手术记录、麻醉记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）遵循病历书写规范，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（2）按照病历保存期限，对病历进行分类、整理、归档。

2.归档流程

（1）病历整理：由责任医生或护士对病历进行整理，确保病历内容完整、顺序正确。

（2）病历审核：由科室主任或指定负责人对病历进行审核，确保病历质量。

（3）病历归档：将审核合格的病历按照规定放置在专用病历柜中，进行归档。

3.归档要求

（1）病历归档应及时、准确，不得遗漏、错乱。

（2）病历归档时应做好标识，便于查找。

（3）病历归档后，非经审批不得随意更改或取出。

4.归档监督与检查

（1）医务部门应定期对病历归档情况进行监督与检查，发现问题及时整改。

（2）对违反病历归档管理规定的，按照医院相关规定进行处理，确保病历归档管理工作落实到位。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应当遵循保护患者隐私、确保医疗信息安全的原则。

（2）查阅病历应限于医疗、教学、科研、管理等活动，不得用于其他目的。

（3）查阅病历应遵循医院规定的程序，未经授权不得随意查阅。

2.查阅权限

（1）医务人员因医疗活动需要查阅病历的，需经过患者同意或医院授权。

（2）医院管理人员因管理工作需要查阅病历的，需经过相应部门的批准。

（3）外部人员查阅病历，需提供合法证明文件，并经过医院医务部门的审批。

3.查阅流程

（1）提出申请：查阅人需向医务部门提交书面申请，明确查阅目的、范围和期限。

（2）审批：医务部门对申请进行审核，批准后通知查阅人。

（3）查阅：查阅人在规定时间内到指定地点查阅病历，并遵守病历保管规定。

4.查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁，不得随意涂改、损坏或携出病历。

（2）查阅病历应在指定的查阅区域进行，不得擅自复制或拍照病历内容。

（3）查阅病历时应做好查阅记录，记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

5.查阅监管

（1）医务部门应定期对病历查阅情况进行监管，确保查阅行为合规。

（2）对违反病历查阅管理规定的，应按照医院相关规定进行处理，并追究责任。

（3）加强病历查阅过程中的信息安全，防止病历信息泄露。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应当遵循合法性、必要性、安全性原则。

（2）病历复制仅限于患者本人或法律授权的代理人，以及因医疗、教学、科研、法律诉讼等正当需求。

（3）病历复制应确保复制内容真实、完整，不得篡改、遗漏。

2.复制权限

（1）患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

（2）医疗机构因医疗、教学、科研需要复制病历，需经患者同意或医院授权。

（3）法律诉讼、保险理赔等需要复制病历的，需提供相关法律文件和医院批准。

3.复制流程

（1）提出申请：申请人向医务部门提交书面申请，明确复制病历的目的、范围和数量。

（2）审批：医务部门对申请进行审核，批准后通知申请人。

（3）复制：申请人到指定地点，按照规定进行病历复制。

4.复制要求

（1）病历复制应在医院指定的复制场所进行，确保复制质量。

（2）病历复制应使用医院提供的设备，不得私自携带设备进行复制。

（3）病历复制过程中，应确保病历安全，防止信息泄露。

5.复制监管

（1）医务部门应加强对病历复制行为的监管，确保合规操作。

（2）对违反病历复制管理规定的，应按照医院相关规定进行处理，并追究责任。

（3）病历复制过程中涉及的信息安全，应严格按照国家相关法律法规执行。

6.复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，合理收取。

（2）患者首次申请复制病历，免收工本费。

（3）医疗机构为医疗、教学、科研等公益活动复制病历，免收工本费。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应当遵循合法、必要、安全的原则。

（2）封存病历旨在保护病历的原始性和完整性，防止病历被篡改或损坏。

（3）病历封存应严格按照医院规定和法律法规进行。

2.封存条件

（1）发生医疗事故、医疗纠纷时，应立即封存相关病历。

（2）法律诉讼、保险理赔等需要封存病历的，应按照相关法律规定执行。

（3）封存病历时，应确保病历内容完整，包括所有相关医疗记录和文件。

3.封存流程

（1）提出申请：由责任医生或相关部门提出封存申请，并说明封存原因。

（2）审批：医务部门审批同意后，通知相关部门执行封存。

（3）封存：在医务部门监督下，将病历放入专用的封存袋中，并在封口处加盖公章。

4.启封条件

（1）封存病历需在医疗事故调查、医疗纠纷处理、法律诉讼等必要时启封。

（2）启封病历应经医务部门审批，并记录启封原因、时间、在场人员等信息。

5.启封流程

（1）提出申请：由相关部门提出启封申请，并说明启封原因。

（2）审批：医务部门审批同意后，通知相关部门执行启封。

（3）启封：在医务部门监督下，按照规定程序启封病历，并记录启封过程。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、规范的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量，保障患者安全。

2.质量管理措施

（1）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。

（2）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核。

3.质量改进

（1）根据病历质量检查结果，制定针对性的改进措施。