儿童脑卒中的研究课件

儿童脑卒中的研究.儿童脑卒中的研究进展

儿童脑卒中的研究.脑血管疾病分类脑血管疾病TIA脑卒中椎基底动脉供血不足脑血管性痴呆脑栓塞。。。脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死腔隙性脑梗死出血性脑梗死。。。儿童脑卒中的研究.WHO脑卒中的定义：迅速发展的局灶性/全面性脑功能障碍的临床表现持续24h以上/导致死亡排除了血管因素以外的其他原因儿童脑卒中的研究.传统的临床定义：卒中：为神经系统症状持续时间超过24h可分为脑梗死或脑出血儿童脑卒中的研究.脑部的血管解剖

脑部的血液供给分为：颈内动脉系统(称前循环)和椎基底动脉系统(称后循环)

儿童脑卒中的研究.颈内动脉：进入颅内→经岩部、海绵窦部、虹吸部后→分出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉及脉络膜前动脉→分为大脑中动脉和大脑前动脉。颈内动脉系统供应视神经、视网膜及大脑半球前3／5(额叶、顶叶、前颞叶)

。成人约15％大脑后动脉,也直接起源于颈内动脉供应枕叶。儿童脑卒中的研究.大脑中动脉：主干沿大脑外侧裂→分出上、中、下三个主支→发出12分支（额眶旁支、额升支、中央前支、顶前支；颞极支、颞枕支、颞前、中、后支；顶后支和角支）。几乎供应整个大脑半球凸面皮质部分(岛叶、盖部及额、顶、颞和枕叶皮质）。儿童脑卒中的研究.大脑中动脉深穿支:深穿支分出→内侧和外侧豆状核纹状体支供应外囊、屏状核、壳核、苍白球大部、部分尾状核头部及整个体部、内囊前肢和后肢的上部。儿童脑卒中的研究.大脑前动脉：发出前交通动脉→后沿大脑半球皮质内侧面延升，再发出几个皮层支供应额极、额叶内侧及眶面、大脑半球凸面的上缘和极后缘、皮质内侧面。儿童脑卒中的研究.椎动脉：由锁骨下动脉发出→经横突孔内进入颅内→与对侧椎动脉汇合成基底动脉椎动脉发出→脊髓前、后动脉,小脑后下动脉，延髓支和深穿支供应小脑下部表面、延髓外侧。儿童脑卒中的研究.基底动脉：左右椎动脉在桥脑延髓交界水平汇合成→发出旁正中深穿支、短旋支和长旋支供应脑干。→发出小脑前下动脉、小脑上动脉供应小脑皮质背外侧。由基底动脉/小脑前动脉→发出内听(迷路)动脉，供应耳蜗、迷路及部分面神经。儿童脑卒中的研究.大脑后动脉：

为基底动脉末端延续而成供应大脑半球后2／5(颞叶下部、枕叶内侧部和下部，包括舌回和楔状回)儿童脑卒中的研究.大脑后动脉深穿支:起源于后交通动脉和大脑后动脉深穿支(后内侧支、丘脑穿支、丘脑膝支、结节丘脑支)供应丘脑下部、中脑背外侧、外侧膝状体及丘脑。儿童脑卒中的研究.分水岭区

在大脑半球凸面，蛛网膜下腔内大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)及大脑后动脉(PCA)形成动脉间的吻合区。儿童脑卒中的研究.脑静脉系统：脑静脉窦（CerebralVenousSinuses）

又称硬脑膜窦(duralsinuses)组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦汇。儿童脑卒中的研究.A.上矢状窦B.Galen静脉C.眼静脉D.面静脉E.海绵窦F.下岩窦G.颈静脉H.乙状窦I.上岩窦J.橫窦K.直窦L.下矢状窦儿童脑卒中的研究.脑静脉系统：脑静脉(cerebralveins)浅静脉组：

大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉深静脉组：大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉(Galenvein)。儿童脑卒中的研究.．脑梗死的病理生理：

局部脑血流量（脑缺血）减少到一定程度和持续一定时间才会引起脑细胞功能和形态的改变动物实验研究发现局部脑血流量下降>30％以后，神经元冲动的传导完全停止，儿童脑卒中的研究.脑梗死的病理生理：30％局部脑血流量被定为神经细胞电活动功能衰竭阈值。脑血流量下降达正常值<15％～20％后神经细胞的细胞膜离子泵失活,启动神经细胞死亡。15％～20％脑血流量这个阈值被称为膜衰竭阈值，也是脑梗死的阈值儿童脑卒中的研究.脑梗死的病理生理：脑缺血达到电衰竭阈值时，神经细胞的功能性改变在脑血流恢复正常后还可恢复。脑缺血达膜衰竭阈值时，可造成神经细胞死亡，在脑血流量恢复正常时，坏死细胞也不能恢复。故二者分别为脑缺血和脑梗死的重要标志。儿童脑卒中的研究.儿童脑梗死儿童脑梗死(Childrenwithcerebralinfarction,CCI)是指脑血管极度狭窄/完全闭塞引起的脑缺血、坏死。包括：脑血栓形成(cerebralthrombosis)（脑动脉血栓/静脉、静脉窦血栓）脑栓塞(cerebralembolism)（心脏/其他栓子）。儿童脑卒中的研究.小儿急性偏瘫(acuteinfantilehemiplegia)

为临床综合征：主要表现急性偏瘫，脑卒中为重要原因有作者将脑动脉血栓形成与小儿急性偏瘫作为同义语儿童脑卒中的研究.发病率：小儿脑血管病并不少见，美国儿童脑血管病的年发病率2.52／10万（明尼苏达州,1978），其中闭塞性者占55％；欧美国家约1.3~13人/10万；我国香港地区为2.1人/10万。出生2个月内,大约1/4000活产儿脑卒中，为脑卒中发生的高危期。

小儿脑卒中致急性偏瘫为24．8/10万((David，1992)。镰状细胞病患儿并发脑血管病为6％～25％。儿童脑卒中的研究.病因：小儿脑梗死以脑动脉血栓形成最多见，病因以感染免疫病、代谢病、凝血异常、心脏病等多见。特发性：在回顾性研究约1／3在前瞻性研究约1／5症状性：找到病因儿童脑卒中的研究.病因分类：硬脑膜窦和脑静脉血栓形成：非感染性原因：血液病：溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶III缺乏、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症等严重脱水、高热、休克、消耗性疾病先天性心脏病、充血性心力衰竭儿童脑卒中的研究.病因分类：硬脑膜窦和脑静脉血栓形成：非感染性原因：自身免疫性疾病、肾病综合症、酮症酸中毒、铅中毒性脑病Sturge-WeberSyndrome，Galen静脉畸形创伤、手术后等感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。儿童脑卒中的研究.脑动脉血栓形成：夹层脑动脉瘤动脉粥样硬化—早发性紫绀性心脏病脑动脉炎(包含非特异性)：

病毒（单纯疱疹、腮腺炎、肠道病毒、病毒、流感病毒、水痘-带状疱疹等）；细菌、结核、支原体、衣原体、钩端螺旋体、弓形体、莱姆病、霉菌、梅毒、爱滋病等感染儿童脑卒中的研究.血液病：

镰状细胞病、白血病、红细胞增多症、血小板增多症、栓塞性血小板减少症、铁缺乏症凝血因子缺乏：

遗传性蛋白S缺乏、遗传性蛋白C缺乏、遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏、活化型蛋白C抵抗症、凝血因子V突变、抗纤维蛋白溶酶原缺乏、肝素辅因子Ⅱ缺陷、获得性蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合征儿童脑卒中的研究.遗传代谢病：

同型胱氨酸尿症、高同型半胱氨酸血症线粒体脑病(MELAS)Leigh病（亚急性硬化性脑脊髓病）Fabry病α-半乳糖苷酶缺乏）嘌呤核苷磷酸化酶缺乏糖尿病有机酸血症(甲基丙二酸尿症、丙酸血症、异戊酸血症)有机酸尿症高脂血症儿童脑卒中的研究.全身性血管炎：风湿热、类风湿性关节炎皮肌炎红斑狼疮结节性多发性动脉炎肉芽肿性血管炎Takayasu病（锁骨下颈动脉闭塞性血栓性动脉炎）川崎病(Kawasaki病)儿童脑卒中的研究.颈动脉或脑动脉外伤迟发性放射病动脉外的异常疾病:颅骨干骺端发育不全毛霉菌病（合并糖尿病）颅骨基底部肿瘤儿童脑卒中的研究.脑动脉栓塞

心脏栓子:先天性心脏病（房、室间隔缺损等）主动脉缩窄心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、风湿性心脏病)附壁血栓、心房纤颤、心房粘液瘤心肌病、心内血栓严重二尖瓣脱垂其他心律失常儿童脑卒中的研究.空气栓子：心脏、颈部、胸部手术并发症脂肪栓子：长骨骨折并发脂肪栓塞细菌性栓子：亚急性细菌性心内膜炎、肺炎、肺脓肿并发细菌性栓塞其他栓子：肿瘤、寄生物、异物/血栓碎片脐静脉导管介入术并发症儿童脑卒中的研究.其他Moyamoya病小儿交替性偏瘫先天性脑血管畸形肿瘤(神经母细胞瘤等)神经纤维瘤病结节性硬化症

儿童脑卒中的研究.新生儿脑梗死（NCI）病因:缺氧缺血:围产期窒息缺氧缺血性脑损伤，血栓栓塞：下列因素易形成血栓动-静脉畸形血液高凝状态肾静脉血栓红细胞增多症卵圆孔未闭持续性肺动脉高压脱水症儿童脑卒中的研究.感染:败血症病毒血症脑膜炎脑室膜炎绒毛膜羊膜炎等遗传因素：纤维肌性发育不良遗传代谢病（线粒体病）同型半胱氨酸尿症有机酸尿症鸟氨酸-氨甲酰磷酸氨甲酰磷酸合成酶缺陷

其他因素：儿童脑卒中的研究.母亲因素:先兆子痫、低血压、糖尿病、胎盘异常第二产程延长、急症剖宫产术、胎头吸引胎儿因素:胎儿发育异常、宫内生长迟缓、双胎妊娠、先天性心脏病、胎儿窘迫、胎心异常、胎动下降、胎儿水肿胎-胎输血/母-胎输血导致胎儿红细胞增多等儿童脑卒中的研究.临床表现神经系统症状常可反映脑部病变的部位和大小,但不能确定脑部病变的性质突然发生头痛、呕吐、惊厥发作昏迷时，可能是脑出血而非脑梗塞CCI临床表现常不典型。儿童脑卒中的研究.临床表现短暂性脑缺血发作(TIA):

因脑局部供血不足引起的暂时性脑功能障碍病因:脑血管壁狭窄和血管痉挛颈动脉脱落的微血栓子血液高凝状态盗血等儿童脑卒中的研究.短暂性脑缺血发作(TIA)：临床特点:为突然出现TIA的局灶症状持续数分钟～数小时在24小时内完全恢复易复发儿童脑卒中的研究.短暂性脑缺血发作(TIA)：颈内动脉系统TIA：表现偏瘫偏身感觉异常失语视力障碍等儿童脑卒中的研究.短暂性脑缺血发作(TIA)：椎-基底动脉系统TIA：表现眩晕、呕吐、复视、视力/视野异常构音障碍、吞咽困难、交叉性麻痹、共济失调等。儿童脑卒中的研究.可逆性缺血性神经功能缺陷:

(RIND)是由小梗塞灶引起，症状较轻体征持续＞24小时(与TIA不同)常2—3周内完全恢复不留后遗症儿童脑卒中的研究.儿童动脉血栓形成：＜6岁多见。多表现急性偏瘫、头痛突然惊厥、意识障碍可出现偏身感觉障碍颅内压增高儿童脑卒中的研究.儿童动脉血栓形成：视野缺失（偏盲）、复视构音障碍、失语、步态不稳瘫痪多上肢受累最严重可发生肌肉萎缩、痉挛/挛缩难治性痫性发作认知功能障碍儿童脑卒中的研究.儿童脑栓塞：心源性栓塞临床特征:多为心导管/心脏手术后多在数秒/数分钟内达到高峰大脑中动脉及其分支最常受累儿童脑卒中的研究.儿童脑栓塞：脂肪栓塞临床特征:常为长骨骨折/静脉内输注脂肪后经12～48h的清醒期出现发热、呼吸困难、紫绀、痰中带血局灶性神经系统体征、尿崩症、惊厥发作、谵妄、昏迷，皮肤淤斑、尿中游离脂肪视网膜血管内脂肪沉积儿童脑卒中的研究.腔隙性脑梗死(1acunarinfarcts)

脑动脉深穿支狭窄/闭塞、微栓塞引起小缺血性病灶。晚期形成多个小囊腔,多见于放射冠、基底节、内囊、丘脑、脑干、小脑等。常为多发，可见于烟雾病、HIE、病毒感染(水痘后)有偏瘫、舞蹈手足徐动、共济失调、构音不清、吞咽困难等。可有神经系统后遗症，也无明显症状儿童脑卒中的研究.儿童外伤性基底节脑梗死:

年龄6个月～11岁，发病前均有头部外伤史（跌落伤、摔伤、车祸伤），多6～72小时内出现对侧偏瘫，左侧多于右侧，瘫痪上肢重于下肢，治疗后肌力恢复下肢快于上肢伴中枢性面瘫、呕吐、肢体抽搐、运动性失语、多无意识障碍。儿童脑卒中的研究.新生儿脑梗死

：NCI症状多变、不典型，常为亚临床型可于出生后数小时/数天，患儿出现双目凝视、肢体抽动/惊厥、呼吸暂停、昏睡、喂养困难。体检：患儿反应差，觅食、吸吮、拥抱、握持、反射减弱，肌张力降低、体重减轻缺乏局部特异性定位体征诊断较为困难、易于漏诊/误诊为HIE、颅内感染等儿童脑卒中的研究.脑静脉窦血栓形成：临床主要表现为头痛、惊厥、嗜睡、局灶性或全身性神经功能缺陷。影像学检测(包括磁共振静脉／动脉血管成像，电脑断层静脉／动脉血管成像)可证实患儿有血栓形成。儿童脑卒中的研究.诊断：主要根据详细病史、体检和实验室检查。特别要了解儿童发育史、家族史(心脑血管病、脂类代谢、凝血障碍、偏头痛、癫痫等)。首先应区分是缺血性？/是出血性？应尽量作出病因诊断。儿童脑卒中的研究.诊断：体检应重视心脑血管征：心脏杂音、血压、头颅和颈部血管杂音皮肤异常：血管瘤、色素异常神经纤维瘤病、结节硬化其他皮疹儿童脑卒中的研究.诊断：神经检查：应包括眼底检查(出血、水肿、色素异常)应根据神经定位检查区分梗塞部位：是颈内动脉系统？/是椎基底脉？是主干？/是分支？儿童脑卒中的研究.实验室检查血清：凝血方面检查、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ蛋白C、蛋白S(＞20%)、镰状细胞检查抗磷脂抗体、抗核抗体、红斑狼疮检查氨基酸、血脂、毒理学筛查血培养等尿液：氨基酸、有机酸脑脊液检查：生化、细胞学、乳酸盐、培养

儿童脑卒中的研究.影像学检查：放射学检查：

颅脑CT/CTA扫描颅脑MRI:DWl诊断CCI最敏感快速颅脑MRA

颅脑MR静脉造影颅脑血管造影（DSA）核医学：

SPECTPET儿童脑卒中的研究.NCI患儿DWI扫描

6例NCI患儿发病后18h～4d)进行了DWI扫描均于病灶部位显示清晰的高信号因缺血后的脑细胞毒性水肿，引起布朗运动的水分子弥散过程受限导致表观弥散系数(ADC)下降病变区DWI呈亮白色高信号儿童脑卒中的研究.影像学检查：超声检查：

超声心动图

颈动脉多普勒椎动脉多普勒经颅多普勒电生理检查：

V-EEG、A-EEG儿童脑卒中的研究.治疗综合管理/治疗

：静脉补液营养支持抗感染(抗生素)抗惊厥药物降低颅内压药物纠正血压及血糖异常其他等,儿童脑卒中的研究.治疗溶栓治疗：使用血栓溶解剂（动脉/静脉内）存在争议石凯丽等报道63例急性动脉脑梗死患儿接受尿激酶/蝮蛇溶栓酶治疗证明溶栓治疗可给予脑组织早期灌注溶栓药的使用是安全的除1例患儿因为颅内出血抽搐外其余患儿均取得了良好的疗效儿童脑卒中的研究.治疗抗凝治疗：抗凝治疗主要在于阻止更多的血栓形成。CHEST指南推荐使用抗凝治疗5~7d在抗凝治疗同时需要警惕用药后出血的风险。成人急性缺血性卒中(AIS)48h以内使用抗凝剂治疗，不能明显降低病死率、卒中相关病死率或卒中复发风险儿童脑卒中的研究.治疗抗凝治疗：对于有出血症状、出血高风险、出血性疾病、血小板减少症、难以控制的高血压进行性肾脏／肝脏疾病的患儿应当避免使用抗凝治疗。儿童较常用的抗凝剂：包括持续给药的肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)UFH持续静脉输注是典型的给药剂量：婴儿(<1岁)：28U／(kg·h)，稍大患儿：20U／(kg·h)青少年：18U／(kg·h)

儿童脑卒中的研究.治疗抗血小板治疗：可降低成人卒中病死率、致残率及复发率。成人AIS患者推荐在症状出现48h内使用抗血小板制剂。患儿AIS急性期是否目前仍无定论。UK指南推荐卒中患儿不伴有镰状红细胞性疾病或动脉剥离时，急性阶段可使用阿司匹林治疗。儿童脑卒中的研究.治疗抗凝治疗：抗血小板制剂：阿司匹林（1～5mg/g·d，口服，1次／d)

氯吡格雷在儿童中耐受性较好噻氯匹啶、潘生丁及阿司匹林复合制剂儿童脑卒中的研究.治疗换血疗法：镰状红细胞性疾病脑卒中的风险非常高换血疗法是预防镰状红细胞性疾病并发脑卒中的常规方法。反复输血治疗镰状细胞病,可将血红蛋白S度降低在20％以下，明显降低脑梗死的危险性。UK和CHEST指南：推荐对于镰状红细胞性疾病并发AIS，采用换血疗法(目标为镰状Hb<30％)，儿童脑卒中的研究.治疗外科治疗：烟雾病其特征为双侧颈内动脉末端部分狭窄或闭塞以及闭塞动脉远侧小血管单侧或双侧形成侧枝循环网脑血管再形成术预防烟雾病脑卒中复发可能有效，儿童脑卒中的研究.FDP在神经系统疾病的应用研究儿童脑卒中的研究.FDP独特的药理作用：供能增氧，

改善能量代谢1，6-二磷酸果糖（FDP)ATPADPADPATP磷酸果糖激酶丙酮酸激酶耗能反应阶段产能反应阶段葡萄糖6-磷酸果糖1，3-二磷酸甘油酸磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸2，3-二磷酸甘油酸《生物化学》第六版.人民卫生出版社,2004Ω作为高能底物，提供能量Ω激活糖酵解途径，提供量Ω增加氧气释放，促进氧化磷酸化无氧酵解氧化磷酸化FDPADPATPADPATP儿童脑卒中的研究.葡萄糖无氧酵解过程及产能1分子葡萄糖转变成1分子1,6二磷酸果糖(FDP)，需要消耗2个ATP。1分子FDP可转变成2分子3-磷酸甘油醛每1分子3-磷酸甘油醛产生2个ATP1分子葡萄糖净产ATP为

–2个ATP+(2×2个ATP)=2个ATP1分子FDP产生ATP为2×2个ATP=4个ATP儿童脑卒中的研究.外源性FDP能否进入细胞内1.用C13标记的试验表明FDP可以通过细胞膜。2.在组织缺血、缺氧时，FDP更容易通过细胞膜，作为糖代谢的中间产物供能。ReferenceTitle:Metabolismofexogenouslyappliedfructose1,6-bisphosphateinhypoxicvascularsmoothmuscle.Author:ChristopherD.Hardin,UniversityofMissouri,USA.Journal:AmericanJournalofPhysiology,267,1994.儿童脑卒中的研究.FDP作用机理：外源性FDP在缺氧条件下能够进入细胞，并可作为底物，通过糖酵解途径提供能量。FDP能激活糖代谢的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，促进糖代谢。儿童脑卒中的研究.FDP作用机理：为钙泵提供能量，促进Ca2+外流,降低细胞内Ca2+超载；为Na+-K+泵提供能量，促进K+内流，恢复细胞膜极化状态，稳定细胞膜和溶酶体膜，减少溶酶体对细胞的破坏作用；促进

K+-H+

交换，纠正细胞酸中毒。儿童脑卒中的研究.FDP作用机理：多种途径抑制自由基的产生，减轻缺血－再灌注损伤。增加红细胞内2,3-二磷酸甘油酸，改善红细胞韧性，提高抗溶血能力，并使氧饱和曲线右移，改善组织缺氧。儿童脑卒中的研究.FDP可作为改善脑细胞能量代谢的首选药物FDP具有独特的药理作用:FDP为高能底物，进入糖酵解途径,葡萄糖在一系列酶促反应下，生成1,6-二磷酸果糖（FDP），丙酮酸在无氧的情况下，