护理工作流程内容

一、新入院患者常规接诊流程办公室护士热情接待，通知责任护士做好准备办入院手续（急诊除外）办公室护士热情接待，通知责任护士做好准备办入院手续（急诊除外）安置好床位及用物，保证安全设护栏建立新患者病历，准确填写相关资料，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备安置好床位及用物，保证安全设护栏建立新患者病历，准确填写相关资料，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备为患者戴好手腕带，并宣教必要性完成患者卫生处置，更换病员服完成患者卫生处置，更换病员服责任护士进行入院告知：介绍医护人员、病区环境、相关制度及规定责任护士进行入院告知：介绍医护人员、病区环境、相关制度及规定测量生命体征、体重、身高并记录，进行入院护理评估，做好心理护理，健康宣教测量生命体征、体重、身高并记录，进行入院护理评估，做好心理护理，健康宣教遵医嘱实施相关治疗及护理遵医嘱实施相关治疗及护理二、新急危重患者接诊流程通知值班医生、负责护士、护士长。（心脏骤停就地心肺复苏）患者平车或轮椅入科,接待者立即安置床位，视病情安置体位通知值班医生、负责护士、护士长。（心脏骤停就地心肺复苏）患者平车或轮椅入科,接待者立即安置床位，视病情安置体位清理呼吸道予以吸氧、建立1—清理呼吸道予以吸氧、建立1—2条静脉通路、遵医嘱落实抢救治疗留置导尿管、采集各项标本、心电监护、密切观察病情变化、生命体征、尿量视情况备简易呼吸囊、心电除颤器、气管插管等用物在床旁完善抢救记录、告知、宣教、评估心理安慰完善抢救记录、告知、宣教、评估心理安慰根据需要供给便盆、尿壶、水杯、设护栏、用约束带等入院常规卫生处置限制探视，保持安静，让患者休息限制探视，保持安静，让患者休息三、患者转床流程与患者沟通，转患者到相应床位介绍病室环境、同室病友与患者沟通，转患者到相应床位介绍病室环境、同室病友转床头卡、体温计、用物、小白板健教内容转床头卡、体温计、用物、小白板健教内容通知责任护士转病历、一览表、黑板上所有信息、长治卡、临通知责任护士转病历、一览表、黑板上所有信息、长治卡、临治本转注射卡、口服药本转口服药卡请另一人核对请另一人核对床单位进行终末处置床单位进行终末处置四、患者转科流程通知责任护士，注销一览表、黑板、注射、口服药卡、执行卡接到转科医嘱通知责任护士，注销一览表、黑板、注射、口服药卡、执行卡接到转科医嘱主班持结算单到住院处断帐，告知患者需转科治疗主班持结算单到住院处断帐，告知患者需转科治疗责任护士为其办理相关用物的退还手续，到床旁清点病室用品责任护士为其办理相关用物的退还手续，到床旁清点病室用品携带当日上午药物，完善后的病历，陪同患者至转入科室携带当日上午药物，完善后的病历，陪同患者至转入科室与该科护士交接病历、病情、相关治疗、目前状况。与该科护士交接病历、病情、相关治疗、目前状况。与患者告别与患者告别床单位进行终末处置床单位进行终末处置患者转院流程通知转入医院做好相应准备停止各项治疗，医护同步协作，办理转院手续通知转入医院做好相应准备停止各项治疗，医护同步协作，办理转院手续通知患者、家属转院时间，与患者、家属沟通，告知转入医院的名称、科室、时间及相关事项通知患者、家属转院时间，与患者、家属沟通，告知转入医院的名称、科室、时间及相关事项执行出院医嘱，注销各种执行卡执行出院医嘱，注销各种执行卡根据患者状况做转院指导根据患者状况做转院指导书写相关记录，做好转院登记，整理病历书写相关记录，做好转院登记，整理病历协助患者整理用物、办理出院手续，解除手腕带协助患者整理用物、办理出院手续，解除手腕带一般患者护送至病室门口，特殊患者视情况联系救护车或护送患者转院一般患者护送至病室门口，特殊患者视情况联系救护车或护送患者转院床单位进行终末处置床单位进行终末处置六、患者出院流程根据患者的康复状况做出院指导，包括休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理护理，同时注意患者的情绪变化根据出院医嘱，告知患者/家属出院时间根据患者的康复状况做出院指导，包括休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理护理，同时注意患者的情绪变化根据出院医嘱，告知患者/家属出院时间执行出院医嘱，停止一切有效医嘱，注销各种执行卡，做好出院登记清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等执行出院医嘱，停止一切有效医嘱，注销各种执行卡，做好出院登记清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等出院带药交给患者并详细说明按要求整理病历协助患者整理物品，清点科室用物协助办理出院手续协助患者整理物品，清点科室用物协助办理出院手续解除手腕带送患者至病房门口，礼貌道别（特殊情况妥善安排）送患者至病房门口，礼貌道别（特殊情况妥善安排）撤去床头卡，清理床单位，进行终末处置撤去床头卡，清理床单位，进行终末处置七、护患沟通流程确定访谈提纲，选择交谈的环境与时间确定访谈提纲，选择交谈的环境与时间开始沟通：向患者说明本次沟通的目的和大约所需的时间开始沟通：向患者说明本次沟通的目的和大约所需的时间告知患者在沟通过程中的相关事项承诺保护患者隐私沟通过程中：运用澄清、引导、核实等沟通技巧，鼓励患者表达内心感受沟通过程中：运用澄清、引导、核实等沟通技巧，鼓励患者表达内心感受与患者互动，适时作出反馈；同时将健康教育融入护患沟通中评价沟通的效果：是否达到预期目标评价沟通的效果：是否达到预期目标八、健康宣教流程与患者沟通，告知教育的目的，取得患者的配合与患者沟通，告知教育的目的，取得患者的配合评估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社会、经济等状况评估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社会、经济等状况根据患者的个体需求，制订健康教育计划，确定健康教育的目标、内容及形式根据患者的个体需求，制订健康教育计划，确定健康教育的目标、内容及形式实施健康教育，对有关疾病知识、辅助检查、相关治疗、饮食、运动、用药护理等进行指导做好相应记录实施健康教育，对有关疾病知识、辅助检查、相关治疗、饮食、运动、用药护理等进行指导做好相应记录对实施健康教育计划的效果进行评价对实施健康教育计划的效果进行评价九、医嘱执行工作流程医生开出医嘱后，医生开出医嘱后，护士转抄于医嘱单，执行卡上与另一名护士查对与另一名护士查对根据医嘱内容与时间准确执行根据医嘱内容与时间准确执行以书面医嘱为准，抢救病人或手术过程中，可执行口头医嘱，复述一遍确认无误后方可执行，事后及时补开书面医嘱医嘱有疑问时须查清楚后再执行，有错误医嘱时须拒绝执行，并上报科室或主管部门负责人如患者暂时外出，待回病房后补上，医嘱因故不能执行时，及时报告医生，并做好护理记录需下一班执行的临时医嘱，交代清楚，并有交班文字记录需下一班执行的临时医嘱，交代清楚，并有交班文字记录观察效果与不良反应观察效果与不良反应十、查对工作实施流程医嘱查对：医嘱查对：班班查对，每日总对医嘱单、执行卡严格查对无误后执行并签名，重整医嘱两人查对抢救患者时，口头医嘱复述一遍确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对后丢弃有疑问的医嘱，与医师确认无误后方可执行发药、注射、输液查对：使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、手腕带信息，意识清楚的患者让其说出自己的姓名与医嘱信息相符发药、注射、输液查对：使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、手腕带信息，意识清楚的患者让其说出自己的姓名与医嘱信息相符严格执行三查八对备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须两人核对易致敏药物给药前要询问过敏史；使用毒麻、精神药物要反复核对，保留空安瓿，在药物管理记录本上登记；给多种药物时注意配伍禁忌，给药时如患者提出疑问，应及时检查，确认无误后方可执行输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、药名、剂量。并留下空安瓿，经另一人核对更换液体时要确认患者床号、姓名、核对输液单床号、姓名、药名、剂量、用法，无误时，方可执行手术安全核查：患者接入手术室 前：手术室工作人员与病区当班护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标识等查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等患者进入手术室后，执行术中安全核查无误并签名术中用药查对，做好记录手术取下的标本查对手术安全核查：患者接入手术室 前：手术室工作人员与病区当班护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标识等查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等患者进入手术室后，执行术中安全核查无误并签名术中用药查对，做好记录手术取下的标本查对手术后查对，物品数目与术前相符无菌物品查对：检查包装和容器灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达标使用已启用的无菌物品，应检查开启时间，物品质量等输血查对：抽血时要由2名护士到床旁核对交叉配血单和患者的信息，无误后方可执行凭取血单与血库人员共同执行“三查、八对”输血前血液及用物查对输血时查对由2名医护人员到患者床旁核对输血后再次查对，确认无误后签名用药服务规范流程严格执行医嘱，患者用药要严格查对严格执行医嘱，患者用药要严格查对根据药物种类、性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记根据药物种类、性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记输液卡、输液用药由两个以上人员核对并签名常用药定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用输液卡、输液用药由两个以上人员核对并签名常用药定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，严格掌握配伍禁忌严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，严格掌握配伍禁忌按时巡视病房，根据病情，药品性质及患者情况调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化，皮疹、药物热、胃肠道反应，发现异常反应及时通知医生，并配合处理。按时巡视病房，根据病情，药品性质及患者情况调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化，皮疹、药物热、胃肠道反应，发现异常反应及时通知医生，并配合处理。按程序进行报告，填写药物不良反应报告单上交相关部门按程序进行报告，填写药物不良反应报告单上交相关部门护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察用药后反应，及时发现和解决问题。护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察用药后反应，及时发现和解决问题。药物不良反应护理关键流程发现患者出现药物不良反应时立即停止给药，并与患者/家属沟通取得配合用药后严密观察患者的生命体征，询问患者的感受发现患者出现药物不良反应时立即停止给药，并与患者/家属沟通取得配合用药后严密观察患者的生命体征，询问患者的感受报告值班医师或主管医师、护士长报告值班医师或主管医师、护士长监测患者生命体征，必要时做好抢救准备工作，遵医嘱正确处理并记录监测患者生命体征，必要时做好抢救准备工作，遵医嘱正确处理并记录密切观察病情变化并记录密切观察病情变化并记录给予患者心理护理，缓解紧张情绪给予患者心理护理，缓解紧张情绪按程序进行报告按程序进行报告填写药物不良反应报告单上交相关部门保留相关器具及剩余药物送检，并配合有关部门做好取样工作。如有争议，则医患双方在场时进行封存保留相关器具及剩余药物送检，并配合有关部门做好取样工作。如有争议，则医患双方在场时进行封存护理巡视流程病区巡视：病区巡视：病区设施如供水系统、空调、电视机系统、有关治疗及辅助设施等查看病房环境：如走道房间有无障碍物、地面有无水渍、消防通道是否通畅及病房是否安静整洁等查看安全保护措施：如床挡是否拉好等一般巡视：包括观察患者病情、意识、生命体征、饮食、睡眠、大小便情况，观察皮肤情况、卧位是否舒适，伤口及引流管情况，输液情况等重点巡视：危重、手术、特殊治疗的患者及情绪不稳定的患者等一般巡视：包括观察患者病情、意识、生命体征、饮食、睡眠、大小便情况，观察皮肤情况、卧位是否舒适，伤口及引流管情况，输液情况等重点巡视：危重、手术、特殊治疗的患者及情绪不稳定的患者等询问患者的主观感受，了解其身心需求及对护理工作的意见和建议询问患者的主观感受，了解其身心需求及对护理工作的意见和建议根据患者的具体情况及需求，进行有关的健康知识教育，指导注意事项耐心解答患者/家属的疑问根据患者的具体情况及需求，进行有关的健康知识教育，指导注意事项耐心解答患者/家属的疑问患者入院时：观察患者的一般情况，如发育与体形，饮食与营养，面容与表情，体位、姿势与步态、皮肤与黏膜，睡眠情况等患者入院时：观察患者的一般情况，如发育与体形，饮食与营养，面容与表情，体位、姿势与步态、皮肤与黏膜，睡眠情况等评估患者的生命体征、意识状态及心理状态评估患者的专科症状和体征患者特殊检查后：询问患者有无不适，观察患者的生命体征，观察侵入性、有创性检查后局部情况，有无并发症发生患者特殊检查后：询问患者有无不适，观察患者的生命体征，观察侵入性、有创性检查后局部情况，有无并发症发生患者药物治疗后：观察治疗效果和不良反应患者药物治疗后：观察治疗效果和不良反应患者手术后：观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等患者手术后：观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等患者病情危重者：患者病情危重者：观察患者意识、生命体征、皮肤、各项临床指标的变化、病情变化发生的时间及所采取的治疗措施等一般患者加强巡视，发现异常情况及时报告医师，正确处理并记录一般患者加强巡视，发现异常情况及时报告医师，正确处理并记录十五、腕带标识工作流程信息填写：信息填写：入院时，由责任护士在腕带上用圆珠笔清晰、准确地填写患者各类信息：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等由两名护士共同核对无误后，经患者/家属确认，松紧适宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事项由两名护士共同核对无误后，经患者/家属确认，松紧适宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事项转科、转床：转科、转床：转科交接、病房内转床交接，都必须取下腕带并重新填写腕带信息，由两名护士核对无误后，再次给患者佩戴腕带以确保腕带标识的准确在患者住院治疗期间，应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩戴，腕带标识上记载信息足够清晰，可辨认在患者住院治疗期间，应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩戴，腕带标识上记载信息足够清晰，可辨认佩戴腕带的部位观察：佩戴腕带的部位观察：局部皮肤情况，手部血运是否良好，松紧度是否舒适等腕带解除：患者出院时由责任护士剪断除去后统一处理，做好相关记录腕带解除：患者出院时由责任护士剪断除去后统一处理，做好相关记录十六、跌倒的预防及护理工作流程评估患者：一般情况，如年龄、病情、营养、意识状态、视听力、肢体活动度等；是否有易跌倒相关疾病，如眩晕症、低血压等，是否有镇静剂、降压药等用药史评估患者：一般情况，如年龄、病情、营养、意识状态、视听力、肢体活动度等；是否有易跌倒相关疾病，如眩晕症、低血压等，是否有镇静剂、降压药等用药史评估环境：光线是否充足，地面是否过湿，是否有警示牌等对跌倒高危患者：根据评估结果，筛选高危易跌倒患者对跌倒高危患者：根据评估结果，筛选高危易跌倒患者填写住院患者跌倒危险因素评估表，根据病情动态评估，直至高危解除床头挂警示牌，在一览表处明显标识制订预防跌倒的护理计划并实施严格交接班进行预防跌倒知识宣教，提高防范意识环境安全进行预防跌倒知识宣教，提高防范意识环境安全患者发生跌倒时：护士立即赶到现场，同时派人通知医师患者发生跌倒时：护士立即赶到现场，同时派人通知医师对患者情况进行判断，如测血压、脉搏、心率、呼吸，判断意识配合医师对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施病情允许，将患者移至病床或平车上遵医嘱给予患者对症处理通知家属密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录报告护士长，24小时内向护理部及相关领导汇报填写跌倒事件报告表，认真分析原因，提出改进措施，上报护理部十七、患者外出检查工作流程发放检查单或预约单，与患者沟通，告知检查的名称、目的、部位、时间、地点、方式及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、检查单、床号、姓名、手腕带信息等发放检查单或预约单，与患者沟通，告知检查的名称、目的、部位、时间、地点、方式及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、检查单、床号、姓名、手腕带信息等安全护送患者：评估患者病情、意识、活动能力、配合程度，了解检查前的准备，特殊检查知情同意书签字情况等，根据病情决定运送方式和安排陪检人员安全护送患者：评估患者病情、意识、活动能力、配合程度，了解检查前的准备，特殊检查知情同意书签字情况等，根据病情决定运送方式和安排陪检人员评估用物，检查轮椅或平车等运送工具的安全性能根据病情需要备抢救药物和用物准备并核对检查前用药，遵医嘱做好药物过敏试验，并记录危重患者观察意识，瞳孔变化，外出前测量生命体征并记录准备并核对检查前用药，遵医嘱做好药物过敏试验，并记录危重患者观察意识，瞳孔变化，外出前测量生命体征并记录检查的过程中：检查的过程中：询问患者有无不适，密切观察病情，了解患者需求妥善固定各种管道，保持通畅，防止脱出，冬天注意保暖检查后处置：安全护送患者回病房，妥善安置患者，取舒适体位检查后处置：安全护送患者回病房，妥善安置患者，取舒适体位与责任护士交接患者病情及检查后注意事项书写相关记录查看检查报告单，放于病历夹中，异常结果及时报告医师处理查看检查报告单，放于病历夹中，异常结果及时报告医师处理十八、特殊检查规范服务流程一般骨折不能下床活动，60岁以上老年人、儿童，电话通知服务中心工作人员核对医嘱，根据检查项目划价、登帐后通知病人，查对病人床号姓名，做好宣传一般骨折不能下床活动，60岁以上老年人、儿童，电话通知服务中心工作人员核对医嘱，根据检查项目划价、登帐后通知病人，查对病人床号姓名，做好宣传危重病人由医师、护士共同陪护，准备好输液、输氧用物，必要时备抢救物品，严密观察病情变化，负责病人安全返回危重病人由医师、护士共同陪护，准备好输液、输氧用物，必要时备抢救物品，严密观察病情变化，负责病人安全返回发生意外时，就地或就近进行抢救，并通知科室调配抢救人员发生意外时，就地或就近进行抢救，并通知科室调配抢救人员十九、记出入水量工作流程与患者、家属沟通，告知出入水量记录的目的及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等与患者、家属沟通，告知出入水量记录的目的及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等评估患者病情、生命体征、饮食等评估患者文化程度、合作程度评估患者病情、生命体征、饮食等评估患者文化程度、合作程度评估环境、用物及自身准备根据患者的情况选择合适的测量容器根据患者的情况选择合适的测量容器测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等测量并记录出水量，包括大小便，呕吐物，出血，汗液及引流液等的量进行测量，发现异常情况时及时报告医师处理测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等测量并记录出水量，包括大小便，呕吐物，出血，汗液及引流液等的量进行测量，发现异常情况时及时报告医师处理每日19:00进行日间小结，次日7：00行24小时总结并正确记录协助患者取舒适体位，整理床单位，清理用物洗手协助患者取舒适体位，整理床单位，清理用物洗手健康教育健康教育二十、手术前护理工作流程与患者及家属沟通，告知手术时间、麻醉和手术方式，取得患者的配合术前一日核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等与患者及家属沟通，告知手术时间、麻醉和手术方式，取得患者的配合术前一日核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等评估患者病情、检查结果，了解心理状态、饮食，有无义齿、过敏史等评估环境、用物及自身准备评估患者病情、检查结果，了解心理状态、饮食，有无义齿、过敏史等评估环境、用物及自身准备术前健康宣教：如胃肠道准备、洗头、洗澡，修剪指（趾）甲，保持充足的睡眠等进行心理护理，消除患者紧张情绪术前健康宣教：如胃肠道准备、洗头、洗澡，修剪指（趾）甲，保持充足的睡眠等进行心理护理，消除患者紧张情绪术前准备：术前准备：备皮、皮试、交叉合血等，并记录术前晚观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静剂术前晚观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静剂术日：术日：评估患者术前状态，了解女患者月经情况，测量生命体征遵医嘱给予术前用药，留置各种管道，如胃管等协助患者更换清洁衣裤，保管贵重物品与手术室护士核对，严格交接与手术室护士核对，严格交接二十一、手术后护理工作流程与患者及家属沟通，告知术后相关注意事项，取得患者的配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等与患者及家属沟通，告知术后相关注意事项，取得患者的配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等了解患者的麻醉方式、手术方式及术中情况等评估患者病情、意识、生命体征、伤口、引流管及皮肤情况了解患者的麻醉方式、手术方式及术中情况等评估患者病情、意识、生命体征、伤口、引流管及皮肤情况评估环境、用物及自身准备术后护理：根据麻醉方法，将患者安置正确的体位，妥善固定各种引流管术后护理：根据麻醉方法，将患者安置正确的体位，妥善固定各种引流管遵医嘱予以上氧、心电监护及用药治疗等协助患者翻身拍背、咳嗽排痰，落实各项护理措施了解患者心理状况，及时进行心理疏导密切观察病情变化，如生命体征、皮肤、伤口、引流管、引流液、疼痛强度及并发症的观察等，发现异常情况及时报告医师并记录密切观察病情变化，如生命体征、皮肤、伤口、引流管、引流液、疼痛强度及并发症的观察等，发现异常情况及时报告医师并记录健康宣教：健康宣教：饮食（根据肠蠕动恢复情况选择合适饮食）、活动（早期下床活动）、康复锻炼（循序渐进）、服药指导（严格按医嘱服用药物）等二十二、护士交班工作流程交班前的准备：交班前的准备：完成本班的一切治疗护理工作，并巡视病房书写交班报告及各项护理记录完成清洁卫生工作，为下班做好物品准备物品交班与接班者共同清点交接物品器械，毒麻、精神药品与急救用品等物品交班与接班者共同清点交接物品器械，毒麻、精神药品与急救用品等交班：报告病区动态，出、入院和转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况交班：报告病区动态，出、入院和转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况床头交班：与接班者逐个交待所分管患者情况及护理工作落实情况床头交班：与接班者逐个交待所分管患者情况及护理工作落实情况重点交接病情变化、危重、手术、特殊检查治疗前后及情绪波动的患者等交接医嘱执行情况、各种检查标本的采集情况等将尚未完成的工作向接班者交接清楚，并在护理工作留言本上记录（要求内容简明、清晰、扼要）将尚未完成的工作向接班者交接清楚，并在护理工作留言本上记录（要求内容简明、清晰、扼要）交接清楚后交班者方能离开交接清楚后交班者方能离开二十三、护士接班工作流程接班前的准备：接班者提前15接班前的准备：接班者提前15—30分钟到科室着装规范，洗手物品交接：物品交接：与交班者共同清点交接物品器械，毒麻、精神药品与急救用品等查阅交班报告、护理工作留言本及各项护理记录查看病区环境，护士站、治疗室、处置室、换药室及值班室等清洁卫生处置完成情况查阅交班报告、护理工作留言本及各项护理记录查看病区环境，护士站、治疗室、处置室、换药室及值班室等清洁卫生处置完成情况查看物品准备情况接班：了解病区动态和出、入院患者及转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况接班：了解病区动态和出、入院患者及转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况床头交班：1.与交班者逐个对所分管患者情况进行交接，了解护理工作落实情况床头交班：1.与交班者逐个对所分管患者情况进行交接，了解护理工作落实情况2重点交接病情变化、危重、手术、特殊检查治疗前后及情绪波动的患者等查看医嘱执行情况、各种检查标本的采集情况等发现患者不在病床时立即查问，掌握患者去向与交班者交接清楚尚未完成的工作，保证护理工作的连续性与交班者交接清楚尚未完成的工作，保证护理工作的连续性二十四、护士床旁交接及协助翻身护理工作流程一、床旁接班流程1、洗手应严格按七步洗手法洗手。2、问候患者，向患者解释交班的目的、注意事项，取得配合。3、评估意识、瞳孔、生命体征的变化，进行意识、肌力评分。4、交接留置管道（中心静脉置管、PICC、留置针、人工气道、胃管、尿管）的位置、长度、留置时间、通畅。交接引流管道（头、胸、腹部引流管）的位置、长度、时间，引流管放置的高度，引流液颜色、性状、量。听诊双肺呼吸音，吸痰并观察痰液的颜色、性状和量。皮肤交接面部（眼、耳、口、鼻）、枕部、双上肢、胸部、双下肢、背部、骶尾部皮肤的完整性，如有压疮应记录压疮的分期、部位、范围及处理措施。应用肠内营养的名称及量，有无残留，排便情况。静脉用药名称、剂量、速度、效果。行机械通气者，交接呼吸机模式、参数、自主潮气量，患者是否有自主呼吸或自主呼吸频率，有无咳嗽、吞咽反射及强度。11、交接护理记录单（体温、血压、血糖、中心静脉压、出入量、病情）的变化及处理。12、交接患者特殊护理，包括患者体位、限制输液速度、过敏药物、患者的特殊习惯、信仰等。二、患者翻身流程1、洗手应严格按七步洗手法洗手。2、向患者解释翻身的目的、过程、注意事项及重要性，取得合作。3、患者体位无禁忌症的情况下，暂给患者取平卧位。4、留置管道的处理，有引流管的患者，防止引流管脱落，引流袋始终低于引流管出口平面。5、应用肠内营养患者暂停肠内营养。6、应用呼吸机患者，给予倾倒呼吸机管道的冷凝水，防止翻身过程中反流入气道造成气道感染。监护导联线、呼吸机管道应适宜松动，防止牵拉患者。约束患者暂停约束，防止患者意外脱管。护士两人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时抬起患者移向近侧。分别托住患者的肩、腰、臀和膝部，轻轻将患者翻向对侧。给予患者拍背，整理床单元，保持床单元整洁干燥。11、同样对侧翻身扣背，整理床单元，按侧卧位要求，在患者背部、胸前及两膝间垫上软枕。12、监测生命体征，全面评估翻身的效果（包括床面整齐、引流管的位置、呼吸机管道的位置、患者的体位），并记录。注意事项：①颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，给予整体翻身。②颅脑手术者，翻身时头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝。③石膏固定者，防止受压，观察血运情况。二十五、危重患者抢救流程120平车送病人至病房，电话已通知病房病房患者出现病情变化120平车送病人至病房，电话已通知病房病房患者出现病情变化搬病人至床上病床第一知情通知医生、护士或巡视时发现，立即通知医生当班医生、护士沟通，医生书写医嘱，护士核对是否与抢救时口头医嘱相符病情好转，与病人及家属做好沟通，留1—2名人员继续观察病情，整理床单位组织抢救④总指挥，负责各项工作的协调，与医生口头医嘱复述、配药（安瓿留查）。对用药时间、生命体征等做简单记录必要时请麻醉科医生气管插管或气管切开医生：检查患者、开医嘱、胸外心脏按压搬病人至床上病床第一知情通知医生、护士或巡视时发现，立即通知医生当班医生、护士沟通，医生书写医嘱，护士核对是否与抢救时口头医嘱相符病情好转，与病人及家属做好沟通，留1—2名人员继续观察病情，整理床单位组织抢救④总指挥，负责各项工作的协调，与医生口头医嘱复述、配药（安瓿留查）。对用药时间、生命体征等做简单记录必要时请麻醉科医生气管插管或气管切开医生：检查患者、开医嘱、胸外心脏按压①判断意识、心跳、呼吸，采取正确体位，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，氧气吸入或使用简易呼吸器，心脏骤停者医生未到场时，胸外心脏按压②②推急救车，放床尾，建立静脉通路（采用留置针），遵医嘱采血，准确用药（注射前再次复述，并核对安瓿）③生命体征监测，按需要上心电监护（注意不在静脉输液肢体监测血压、血氧）③生命体征监测，按需要上心电监护（注意不在静脉输液肢体监测血压、血氧）当班者两人核对安瓿后丢弃，整理急救车，完成其他医嘱当班者两人核对安瓿后丢弃，整理急救车，完成其他医嘱及时书写抢救记录（6小时内）及时书写抢救记录（6小时内）说明：①②③④为按顺序到场的医务人二十六、危重患者交接流程核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：血压计、听诊器、手电筒、手消毒剂及专科用物等核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：血压计、听诊器、手电筒、手消毒剂及专科用物等与患者/家属沟通，告知护士床旁交接的目的，取得患者的配合与患者/家属沟通，告知护士床旁交接的目的，取得患者的配合评估环境、用物及自身准备评估环境、用物及自身准备交接患者生命体征、神志、瞳孔，心电监护和呼吸机的参数，吸入氧流量及吸痰情况、痰液的颜色、性质、量等交接患者生命体征、神志、瞳孔，心电监护和呼吸机的参数，吸入氧流量及吸痰情况、痰液的颜色、性质、量等查看各种抢救设备和用物的备用状况查看护理记录情况交接患者病情及治疗护理情况：饮食、睡眠、疼痛、体位、伤口、管道、引流液情况；医嘱完成及各种检查标本的采集情况和急查化验结果等；交接需要重点关注的内容及注意事项，尚未完成的工作交接患者病情及治疗护理情况：饮食、睡眠、疼痛、体位、伤口、管道、引流液情况；医嘱完成及各种检查标本的采集情况和急查化验结果等；交接需要重点关注的内容及注意事项，尚未完成的工作交接患者基础护理落实情况：头发、胡须、指甲长度、手足、会阴、肛门、皮肤、口腔清洁度等交接患者基础护理落实情况：头发、胡须、指甲长度、手足、会阴、肛门、皮肤、口腔清洁度等查看安全措施落实情况：床挡、约束带（视情况）等的使用情况整理床单位，清理用物洗手整理床单位，清理用物洗手与患者、家属沟通，进行心理护理与健康宣教与患者、家属沟通，进行心理护理与健康宣教二十七、患者从急诊科转入病房或ICU交接流程核对医嘱、姓名等相关信息核对医嘱、姓名等相关信息准备工作：电话联系接收病房或ICU护士，告知患者的一般情况，做好相关准备向患者、家属说明住院的原因，取得配合准备工作：电话联系接收病房或ICU护士，告知患者的一般情况，做好相关准备向患者、家属说明住院的原因，取得配合评估患者病情、生命体征及转运途中可能出现的情况协助办理住院手续整理患者用物整理急诊病历，完善护理记录根据病情选择并检查转运设备与用物与患者、家属沟通，告知住院的目的，取得患者的配合安全转送：急诊科护士携带病历，根据患者病情携带氧气等，与医师护士送患者至I安全转送：急诊科护士携带病历，根据患者病情携带氧气等，与医师护士送患者至ICU或病房密切观察患者情况，发现异常情况及时报告医生处理交接患者：协助病房或ICU护士妥善安置患者交接患者：协助病房或ICU护士妥善安置患者共同核对患者信息患者交接：神志、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、检查结果、抢救治疗、用药情况等交接患者急诊病历、住院手续及随带用物双方确认无误后在交接单上签名二十八、患者从急诊科至手术室交接流程核对床号、姓名、手腕带信息等核对床号、姓名、手腕带信息等术前准备：电话联系手术室、接收病房或ICU护士，告知患者的情况，做好相关准备协助办理住院手续术前准备：电话联系手术室、接收病房或ICU护士，告知患者的情况，做好相关准备协助办理住院手续3.严密观察病情变化，协助做好术前各项检查并收集结果，遵医嘱完善术前准备4.整理急诊病历，完善护理记录与患者、家属沟通，告知手术的目的及配合要点，取得患者的配合安全转送：1.急诊科护士携带病历，根据患者病情携带氧气等，与医师护士送患者至手术室安全转送：1.急诊科护士携带病历，根据患者病情携带氧气等，与医师护士送患者至手术室2.密切观察患者情况，发现异常情况及时报告医生处理交接患者：与手术室护士共同核对患者姓名及手腕带信息等交接患者：与手术室护士共同核对患者姓名及手腕带信息等患者交接：病情、神志、瞳孔、生命体征、治疗用药情况、检查结果、治疗、手术部位及术前准备完成情况等交接患者急诊病历、住院手续及随带用物双方确认无误后在交接单上签名二十九、患者从病房至手术室交接流程核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等术前准备：评估患者术前状态，测量生命体征遵医嘱给予术前用药，留置各种管道等术前准备：评估患者术前状态，测量生命体征遵医嘱给予术前用药，留置各种管道等协助患者更换清洁衣裤，保管贵重物品完善护理记录与患者沟通，告知手术的目的及配合要点，取得患者的配合交接患者：手术室工作人员携带手术通知单或手术室安排表至病区接患者交接患者：手术室工作人员携带手术通知单或手术室安排表至病区接患者与病房护士共同核对患者基本信息（床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号等）及手腕带信息核对手术名称、手术部位标识及手术时间交接术前准备情况：备皮、药物过敏试验结果、合血单、术前用药、留置管道、皮肤完整性等交接病历资料、术前使用抗生素、术中用药及其他带入手术室的物品双方确认无误后在交接单上签名安全转送：根据患者情况正确选择合适的运送工具与用物安全转送：根据患者情况正确选择合适的运送工具与用物一般手术患者由手术室工作人员接入手术室危急重症、特殊治疗患者由医护人员与手术室护士共同运送至手术室密切观察患者情况，发现异常情况及时报告医师处理三十、患者术后从手术室转入病房交接流程术后核对床号、姓名、手腕带信息等准备工作：电话联系接收病房护士，告知患者在术中的一般情况，做好相关准备术后核对床号、姓名、手腕带信息等准备工作：电话联系接收病房护士，告知患者在术中的一般情况，做好相关准备告知家属，取得配合评估患者情况，做好相应准备工作整理患者用物整理病历，完善护理记录检查转运设备与用物安全转送：手术室护士携带病历，根据患者病情携带氧气及其他急救物品等，与手术医师、麻醉医师共同护送患者至病房安全转送：手术室护士携带病历，根据患者病情携带氧气及其他急救物品等，与手术医师、麻醉医师共同护送患者至病房密切观察患者情况，发现异常情况及时报告医生处理护送患者时注意安全防护，将患者头偏一侧，防止呕吐误吸交接患者：交接患者：协助病房护士妥善安置患者共同核对患者信息患者交接：神志、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、皮肤、术中情况（包括出血量、尿量等）、伤口敷料、管道、输液、输血、麻醉情况及术后注意事项等交接患者病历及随带用物和药品等双方确认无误后在交接单上签名三十一、患者术后从手术室转入ICU交接流程术后核对床号、姓名、手腕带信息等术后核对床号、姓名、手腕带信息等评估患者情况，做好相应准备工作；整理患者用物；联系ICU护士，告知患者在术中的一般情况，做好相关准备评估患者情况，做好相应准备工作；整理患者用物；联系ICU护士，告知患者在术中的一般情况，做好相关准备告知家属，取得配合；整理病历，完善护理记录；检查转运设备与用物告知家属，取得配合；整理病历，完善护理记录；检查转运设备与用物手术室护士携带病历，根据情况携带氧气及其他急救物品等，与手术医师、麻醉医师共同护送患者至ICU；密切观察患者情况，发现异常情况及时配合医师处理；护送患者时注意安全防护，将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸手术室护士携带病历，根据情况携带氧气及其他急救物品等，与手术医师、麻醉医师共同护送患者至ICU；密切观察患者情况，发现异常情况及时配合医师处理；护送患者时注意安全防护，将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸协助ICU护士妥善安置患者；共同核对患者信息；患者交接：神志、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、皮肤、术中情况（包括出血量、尿量等）、伤口敷料、管道、输液、输血、麻醉情况及术后注意事项等；交接患者病历及随带用物和药物；双方确认无误后在交接单上签名协助ICU护士妥善安置患者；共同核对患者信息；患者交接：神志、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、皮肤、术中情况（包括出血量、尿量等）、伤口敷料、管道、输液、输血、麻醉情况及术后注意事项等；交接患者病历及随带用物和药物；双方确认无误后在交接单上签名三十二、患者从ICU转入病房交接流程核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等因特殊情况患者、家属要求转出ICU，经医师同意由患者、家属签字准备工作：电话联系接收病房护士，告知患者的一般情况，做好相关准备告知家属，取得配合准备工作：电话联系接收病房护士，告知患者的一般情况，做好相关准备告知家属，取得配合整理患者用物整理病历，完善护理记录检查转运设备与用物与患者沟通，取得患者的配合安全转送：安全转送：ICU护士携带病历，根据患者病情携带氧气及其他急救物品等，与医师共同护送患者至病房密切观察患者情况，发现异常情况及时报告医生处理交接患者：2共同核对患者信息交接患者：2共同核对患者信息3患者交接：神志、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、治疗、用药治疗及护理注意事项，如为手术患者要交接手术方式，术中失血、输血情况等三十三、新生儿从产房转入儿科病房交接流程核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息、包被用物等核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息、包被用物等转出准备：1.与儿科护士联系，确定转科时间，告知新生儿基本情况，做好相关准备转出准备：1.与儿科护士联系，确定转科时间，告知新生儿基本情况，做好相关准备2.与家属沟通，告知转科相关事项，取得配合3.评估新生儿病情，生命体征及转运途中可能出现的情况5.整理病历，完善各项护理记录安全转送：1.护士携带病历，根据病情携带氧气等，与医师共同护送新生儿至病房安全转送：1.护士携带病历，根据病情携带氧气等，与医师共同护送新生儿至病房2.密切观察新生儿情况，发现异常情况及时报告医生处理交接：交接：3.新生儿交接：呼吸、面色、脐部、全身情况及新生儿出生时Apgar评分、吸吮情况及随带用物第二部分临床护理工作流程第一节生活护理工作流程晨间护理主动问候患者主动问候患者与患者沟通，取得患者的配合评估患者病情、意识、自理能力、卫生习惯及皮肤受压情况评估环境、用物及自身准备评估患者病情、意识、自理能力、卫生习惯及皮肤受压情况评估环境、用物及自身准备整理病房，酌情开窗通风，调节室温整理病房，酌情开窗通风，调节室温用湿扫法清洁并整理床单位，更换被污染的床单位协助患者进行面部清洁和梳头协助患者进行面部清洁和梳头协助患者刷牙或进行口腔护理协助患者床上移动、翻身、咳嗽排痰，检查皮肤受压情况，做好预防压疮的护理按需要留取标本，更换引流管，维护管路安全观察患者的病情，发现异常情况及时报告医师对患者进行活动、饮食、功能锻炼等方面的指导整理用物洗手整理用物洗手晚间护理2.与患者沟通，取得患者的配合2.与患者沟通，取得患者的配合1.评估患者病情、意识、自理能力、卫生习惯及皮肤受压情况2.评估环境、用物及自身准备1.评估患者病情、意识、自理能力、卫生习惯及皮肤受压情况2.评估环境、用物及自身准备1.整理病房，调节室温，保持病房安静1.整理病房，调节室温，保持病房安静2.用湿扫法清洁并整理床单位，按需更换被污染的床单位2.根据需要协助患者进行床上擦浴、床上洗头等6.协助患者床上移动、翻身、咳嗽排痰，妥善固定管道，检查皮肤受压情况，做好预防压疮的护理2.根据需要协助患者进行床上擦浴、床上洗头等6.协助患者床上移动、翻身、咳嗽排痰，妥善固定管道，检查皮肤受压情况，做好预防压疮的护理观察患者的病情，发现异常情况及时报告医师健康宣教，对患者进行休息、饮食等方面的指导创造良好的环境，促进患者入睡口腔护理核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等与患者及家属沟通，告知口腔护理的目的及配合方法，取得患者的配合与患者及家属沟通，告知口腔护理的目的及配合方法，取得患者的配合1.评估患者病情、意识、配合程度、口腔卫生状况、自理能力，有无活动性义齿等，选择口腔护理液2.评估环境、用物及自身准备1.评估患者病情、意识、配合程度、口腔卫生状况、自理能力，有无活动性义齿等，选择口腔护理液2.评估环境、用物及自身准备协助患者取舒适体位，检查口腔，有活动性义齿者取下活动性义齿，浸没于贴有标签的冷开水杯中协助患者取舒适体位，检查口腔，有活动性义齿者取下活动性义齿，浸没于贴有标签的冷开水杯中颌下垫治疗巾，放置弯盘，戴手套，将浸于漱口液中的棉球拧至不滴水，并清点棉球数，按操作规程清洗口腔，洗毕再次清点棉球数目，用纱布擦净口唇遵医嘱处理口腔黏膜异常情况颌下垫治疗巾，放置弯盘，戴手套，将浸于漱口液中的棉球拧至不滴水，并清点棉球数，按操作规程清洗口腔，洗毕再次清点棉球数目，用纱布擦净口唇遵医嘱处理口腔黏膜异常情况昏迷患者按昏迷患者口腔护理要点操作4.脱手套、洗手5.询问并观察口腔护理后反应，做好记录2.整理床单位，清理用物2.整理床单位，清理用物四、床上洗发与患者沟通，告知床上洗头的目的及配合要点，取得患者的配合与患者沟通，告知床上洗头的目的及配合要点，取得患者的配合1.评估患者病情、意识、自理能力、个人卫生习惯，头发清洁度及头皮状况等2.评估环境、用物及自身准备1.评估患者病情、意识、自理能力、个人卫生习惯，头发清洁度及头皮状况等2.评估环境、用物及自身准备1.调节室温，遮挡患者1.调节室温，遮挡患者2.协助患者取舒适方便的体位，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈下，用棉球塞紧双耳，铺橡胶单及大毛巾于枕上，戴眼罩，移枕头于肩下，洗头盆放在患者头下3.如用洗头车，将洗头车盆置于患者后颈部，头部置于槽口，槽口下部接污水桶4.如有引流管妥善固定，保护伤口洗头：调试水温洗头：调试水温将稀释后的洗发剂倒在手心上，两手揉搓、均匀涂遍头发，用手指指腹揉搓头发和头皮热水冲净头发观察患者病情，了解患者需求取下颈部毛巾，包住头发并擦干，必要时可用电吹风吹干头发取下颈部毛巾，包住头发并擦干，必要时可用电吹风吹干头发撤去洗头用物、眼罩和耳内的棉球，用毛巾擦洗脸部撤去枕上的橡胶单及毛巾，将头发梳理成患者习惯的样式协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位清理用物，将脱落头发置于纸袋中健康教育洗手健康教育洗手五、会阴护理核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等评估患者病情、意识、配合程度、会阴部清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，有无伤口、阴道流血、流液情况，有无失禁和留置尿管评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知会阴护理的目的及配合要点，取得患者的配合评估患者病情、意识、配合程度、会阴部清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，有无伤口、阴道流血、流液情况，有无失禁和留置尿管评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知会阴护理的目的及配合要点，取得患者的配合会阴冲洗：会阴冲洗：协助患者取仰卧位。双腿屈膝略外展，注意保暖将一次性垫巾置于患者臀下，放置便盆，戴手套，操作者左手持冲洗壶，右手用血管钳夹纱布或棉球，按顺序冲洗会阴部，水温40℃~41℃冲洗完毕，用无菌纱布抹干水迹皮肤黏膜有异常时应及时给予正确处理会阴抹洗：协助患者取仰卧位，双腿屈膝略外展，注意保暖会阴抹洗：协助患者取仰卧位，双腿屈膝略外展，注意保暖将一次性垫巾置于患者臀下，将弯盘置于患者两腿之间，用血管钳夹抹洗液棉球依顺序由内向外、自上而下擦洗会阴部，先清洁尿道口周围，后清洁肛门留置导尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗擦洗完后擦干水迹，如皮肤黏膜有异常时应及时处理脱手套、洗手协助患者取舒适卧位，并穿好衣裤整理床单位，清理用物协助患者取舒适卧位，并穿好衣裤整理床单位，清理用物健康教育健康教育六、温水擦浴与患者沟通，告知温水擦浴的目的及配合要点，取得患者的配合与患者沟通，告知温水擦浴的目的及配合要点，取得患者的配合评估患者病情、合作程度、自理能力、皮肤状况及有无伤口、管路等2.评估环境、用物及自身准备评估患者病情、合作程度、自理能力、皮肤状况及有无伤口、管路等2.评估环境、用物及自身准备1.调节室温，遮挡患者1.调节室温，遮挡患者2.放平床尾和床头支架，患者平卧3.妥善安置引流管，保护伤口擦浴：浴巾铺于颈前，将拧至半干的小毛巾缠于手上成手套式，依次擦洗眼、额、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下颌及颈部擦浴：浴巾铺于颈前，将拧至半干的小毛巾缠于手上成手套式，依次擦洗眼、额、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下颌及颈部协助患者脱上衣，侧卧，以沐浴乳、较湿及拧干的毛巾按顺序先擦洗上肢和双手换热水后擦洗胸腹部，协助患者侧卧，背向护士，依次擦洗其背部、臀部协助穿上衣，使患者平卧，脱裤子，更换清水及毛巾后，再依次擦洗下肢至踝部协助患者斜卧，将两膝屈起，泡洗双足，洗净擦干，帮助患者睡正，抹洗会阴部，协助穿裤需要时修剪指（趾）甲，梳头，更换床单，整理床单位，检查和妥善安置各种管路需要时修剪指（趾）甲，梳头，更换床单，整理床单位，检查和妥善安置各种管路协助患者取舒适卧位协助患者取舒适卧位整理床单位，清理用物洗手洗手健康教育健康教育七、床上使用便器与患者沟通，告知床上使用便器的目的及配合要点，取得患者的配合与患者沟通，告知床上使用便器的目的及配合要点，取得患者的配合评估患者病情、意识、生活自理能力及活动情况2.评估环境、用物及自身准备评估患者病情、意识、生活自理能力及活动情况2.评估环境、用物及自身准备1.调节室温，遮挡患者1.调节室温，遮挡患者2.协助患者取平卧位或坐位，脱裤至大腿，将便器放入患者臀下4.与患者沟通，询问患者有无不适大小便完毕，做好局部清洁卫生，取出便器大小便完毕，做好局部清洁卫生，取出便器观察骶尾部的皮肤情况，有异常及时正确处理观察骶尾部的皮肤情况，有异常及时正确处理观察排泄物性状、颜色、量，必要时留取标本送检，做好记录协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位处理排泄物，清洁便器，放回原处，协助患者洗手，开窗通风健康教育洗手健康教育洗手留置导尿管的护理用物准备：便盆、络合碘消毒液、消毒棉球数个、弯盘2个、血管钳2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性垫巾、手消毒液等用物准备：便盆、络合碘消毒液、消毒棉球数个、弯盘2个、血管钳2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性垫巾、手消毒液等与患者沟通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合与患者沟通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合评估患者病情、意识、导尿管留置的时间、尿液的颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等症状评估患者病情、意识、导尿管留置的时间、尿液的颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等症状评估环境、用物及自身准备协助患者取下肢外展屈膝体位，臀下垫一次性垫巾，弯盘放于患者两腿之间，戴手套协助患者取下肢外展屈膝体位，臀下垫一次性垫巾，弯盘放于患者两腿之间，戴手套留置导尿管护理：留置导尿管护理：抹洗会阴，清洁消毒尿道口放出集尿袋内的尿液，必要时更换引流袋检查管道是否通畅，观察尿液的颜色、量、性状等，并记录妥善固定导尿管，使尿袋的高度低于耻骨联合，防止逆流训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式夹闭导尿管，每2~4小时开放1次，使膀胱定期充盈和排空，促进膀胱功能的恢复训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式夹闭导尿管，每2~4小时开放1次，使膀胱定期充盈和排空，促进膀胱功能的恢复拔管后护理：鼓励患者摄入适当的液体，观察患者自解小便情况拔管后护理：鼓励患者摄入适当的液体，观察患者自解小便情况脱手套、洗手脱手套、洗手九、失禁护理健康教育协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位，清理用物用湿毛巾或清水依顺序抹洗或冲洗会阴用干毛巾擦干，使用爽身粉或皮肤保护剂根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，小便失禁时，女性患者可采用尿垫、集尿器，必要时遵医嘱留置导尿管，男性患者可以采用尿套技术密切观察病情变化，询问患者的感受及需求脱手套、洗手调节室温，遮挡患者协助患者取下肢外展屈膝体位，垫一次性垫巾，放好便盆（会阴冲洗时），戴手套健康教育协助患者取舒适卧位，妥善安置管路整理床单位，清理用物用湿毛巾或清水依顺序抹洗或冲洗会阴用干毛巾擦干，使用爽身粉或皮肤保护剂根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，小便失禁时，女性患者可采用尿垫、集尿器，必要时遵医嘱留置导尿管，男性患者可以采用尿套技术密切观察病情变化，询问患者的感受及需求脱手套、洗手调节室温，遮挡患者协助患者取下肢外展屈膝体位，垫一次性垫巾，放好便盆（会阴冲洗时），戴手套如有引流管应妥善安置，注意保护伤口评估患者病情、意识、配合程度、失禁情况及会阴部皮肤情况，是否有伤口和引流管等评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知失禁护理的目的及配合方法，取得患者的配合用物准备：护理车上备手套、一次性垫巾、毛巾、脸盆、温水、便盆、爽身粉或皮肤保护剂、失禁护理产品、手消毒液等，必要时备清洁大单、中单、被套等十、协助患者进食进饮用物准备：碗、筷子或勺子、食物、垫巾、水杯（盛温开水）、纸巾等用物准备：碗、筷子或勺子、食物、垫巾、水杯（盛温开水）、纸巾等洗手病情许可者，进食后协助患者保持坐位或半卧位30分钟整理床单位，清理用物协助进食：餐前并协助患者洗手，准备餐桌，根据病情选择坐位或半卧位，颌下围垫巾协助进食，关注进餐量，喂汤时从唇边送入询问患者的感受及需求，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等进食后协助其饮水、漱口评估患者病情、意识、自理能力配合程洗手病情许可者，进食后协助患者保持坐位或半卧位30分钟整理床单位，清理用物协助进食：餐前并协助患者洗手，准备餐桌，根据病情选择坐位或半卧位，颌下围垫巾协助进食，关注进餐量，喂汤时从唇边送入询问患者的感受及需求，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等进食后协助其饮水、漱口评估患者病情、意识、自理能力配合程度、患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔情况、营养状况，进食功能等了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查评估环境、食物及自身准备与患者沟通，告知进食的目的及配合方法，取得患者的配合健康教育健康教育需要记录出入量患者，准确记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等需要记录出入量患者，准确记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等交待注意事项，根据情况进行健康教育洗手整理床单位，清理用物拍背：从下至上、从外向内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部协助患者有效咳嗽、咳痰观察痰液的颜色、量、性质并记录拍背后听诊肺部呼吸音，评价咳痰的效果翻身：固定床脚刹车根据病情选择三人翻身法或一人翻身法，协助患者翻身垫软枕支持身体检查受压部位皮肤，选择合适的皮肤减压用具开放引流，妥善安置各种管路了解患者的感受，观察病情、生命体征的变交待注意事项，根据情况进行健康教育洗手整理床单位，清理用物拍背：从下至上、从外向内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部协助患者有效咳嗽、咳痰观察痰液的颜色、量、性质并记录拍背后听诊肺部呼吸音，评价咳痰的效果翻身：固定床脚刹车根据病情选择三人翻身法或一人翻身法，协助患者翻身垫软枕支持身体检查受压部位皮肤，选择合适的皮肤减压用具开放引流，妥善安置各种管路了解患者的感受，观察病情、生命体征的变化评估患者的年龄、体重、病情、意识、肢体活动能力，以及有无伤口、引流管、骨折牵引等，检查有无拍背的禁忌症，听诊肺部呼吸音，确定痰液明显部位评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，取得患者的配合记录翻身的时间和体位，并签名用物准备：中单、听诊器、垫枕、血管钳等十二、良好体位摆放流程（一）床上体位摆放——患侧卧位1.头有良好的支撑，使颈段屈曲不后伸。2.患侧上肢应前伸，与躯干的角度不少于90度，前臂旋前，腕被动背伸。3.下肢呈迈步状，健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支撑。（二）床上体位摆放——健侧卧位1.头由枕头良好支撑。2.患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩。3.健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下支持并防髋部外展。（三）床上体位摆放——仰卧位1.头部由枕头良好支持，不能使胸椎屈曲。2.在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。3.在患侧肩胛下放一个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸。4.下肢伸展，枕头膝下支持，足跟部垫软枕。十三、压疮的预防及护理记录翻身的时间，并签名2.记录压疮情况、护理措施及效果洗手协助患者取舒适卧位，如有管路，妥善安置2.整理床单位，清理用物用物准备：护理车上备脸盆（内盛50ºc~52ºc温水）、毛巾、床刷、刷套、皮肤减压用具、压疮护理产品、手消毒液等压疮的处理：评估压疮的分期、部位、大小、创面情况等，上报护理部，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者、家属，按压疮分期进行针对性治疗和护理交待注意事项，根据情况进行健康教育压疮的预防：对压疮高危患者，检查受压部位的皮肤，用温水抹洗背部，选择合适的皮肤减压用具或使用半透膜敷料、水胶体敷料加以保护2.协助定时翻身，按需要更换床单位，必要时使用气垫床、软枕评估患者病情、活动能力、压疮发生的危险因素等出现压疮的患者，评估压疮的分期、部位、面积等记录翻身的时间，并签名2.记录压疮情况、护理措施及效果洗手协助患者取舒适卧位，如有管路，妥善安置2.整理床单位，清理用物用物准备：护理车上备脸盆（内盛50ºc~52ºc温水）、毛巾、床刷、刷套、皮肤减压用具、压疮护理产品、手消毒液等压疮的处理：评估压疮的分期、部位、大小、创面情况等，上报护理部，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者、家属，按压疮分期进行针对性治疗和护理交待注意事项，根据情况进行健康教育压疮的预防：对压疮高危患者，检查受压部位的皮肤，用温水抹洗背部，选择合适的皮肤减压用具或使用半透膜敷料、水胶体敷料加以保护2.协助定时翻身，按需要更换床单位，必要时使用气垫床、软枕评估患者病情、活动能力、压疮发生的危险因素等出现压疮的患者，评估压疮的分期、部位、面积等3.评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合十四、卧床患者功能锻炼流程评估患者：生命体征、神志、肌力、尽早介入功能锻炼，根据病情选择合适的锻炼方法。主动活动：（一）心肺功能锻炼：1.心功能：渐进性起身增强心功能，每天练习起身，可先坐起20～30度再至60度，最后坐直（不要坐太久，而应多重复几次，这才能起到自主神经反射功能的恢复作用，重点不是坐太久，而是坐起的过程）。2.肺功能：扩胸运动吹气球（吹大或吹远，或用吸水管往水里吹气泡），每日上下午各50～100次，翻身、拍背。（二）肠道功能：每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，腹部大便未解可摸到肠型，可由上而下螺旋式按摩，以促进排便。（三）肌肉锻炼：静止性肌肉收缩，如膝关节完全伸直后，做股四头肌的收缩松弛运动，采用“tens法则”。即收缩10秒，休息10秒，收缩10次为1组，重复10组，对抗阻力运动。（四）全范围关节运动（ROM）被动活动：1.揉肩甲、擦搓耳廓→中指指腹点揉足三里（外膝眼下3寸，胫骨外侧约1横指）2～3分钟→按摩足底（用双手拇指压足心，其余4指按压足背，反复按摩3～5分钟）→向心性按摩上下肢→手呈空杯状拍打小腿肚、大腿、上臂。2.活动关节：活动肘关节，完全伸直，再尽量弯曲，使手够到肩膀，活动手指关节，尽量达到正常人活动的幅度，腿部应保证踝、膝、髋关节都进行屈伸，左右摆动和旋转三种活动，每个关节都要活动15次。3.腰背部活动：①固定上肢，将两腿并拢蜷起，左右摆动；②蜷起下肢，但固定不动，双手交叉伸向天空，左右摆动手臂带动躯干活动。第二节临床护理工作流程手卫生用物准备：洗手液、干手机或一次性纸巾、流动水、手消毒液用物准备：洗手液、干手机或一次性纸巾、流动水、手消毒液常规洗手：湿手：取下手上的饰物及手表，卷袖至前臂中段，湿润双手截取适量洗手液常规洗手：湿手：取下手上的饰物及手表，卷袖至前臂中段，湿润双手截取适量洗手液严格按照七步洗手法认真揉搓双手第一步：掌心相对，手指并拢相互揉搓第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行第五步：弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行第六步：将5个手指尖并拢，放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行第七步：一手手指掌面及手掌包绕另一手腕部，转动搓擦，交换进行双手稍低置，用流动水由手腕至指尖冲洗双手，勿使水反流用一次性纸巾或干手机干燥双手卫生手消毒：卫生手消毒：医务人员手无可见污染物时，可使用手消毒液。取适量手消毒液于掌心，严格按照七步洗手法进行揉搓，保证手消毒液完全覆盖皮肤，揉搓直至手部干燥无菌技术用物准备：无菌容器及持物钳、敷料缸、棉签、消毒液瓶、无菌溶液、无菌巾包、小无菌物品包、有盖方盘或储槽内盛无菌物品、无菌手套、弯盘、笔、抹布、清洁治疗盘用物准备：无菌容器及持物钳、敷料缸、棉签、消毒液瓶、无菌溶液、无菌巾包、小无菌物品包、有盖方盘或储槽内盛无菌物品、无菌手套、弯盘、笔、抹布、清洁治疗盘评估环境，符合无菌技术操作要求操作者着装整齐，修剪指甲，取下手表，洗手评估环境，符合无菌技术操作要求操作者着装整齐，修剪指甲，取下手表，洗手、戴口罩用物准备齐全，放置合理，无菌物品、无菌溶液符合要求无菌持物钳的使用：检查包布有无破损、潮湿，灭菌指示胶带是否变色及其有效期；打开无菌持物钳包，取出物品置于治疗台面上，标明打开日期及时间；取放无菌持物钳时，钳端闭合向下，不可碰及容器边缘及液面以上，用后立即放回容器内无菌持物钳的使用：检查包布有无破损、潮湿，灭菌指示胶带是否变色及其有效期；打开无菌持物钳包，取出物品置于治疗台面上，标明打开日期及时间；取放无菌持物钳时，钳端闭合向下，不可碰及容器边缘及液面以上，用后立即放回容器内无菌容器的使用：手持无菌容器，托住底部，打开无菌容器，将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中；用毕将容器盖严，记录开启的日期、时间无菌容器的使用：手持无菌容器，托住底部，打开无菌容器，将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中；用毕将容器盖严，记录开启的日期、时间铺无菌盘及取无菌溶液：铺无菌盘及取无菌溶液：单巾铺盘法：取一治疗盘置于治疗台适当位置，查对无菌巾包，逐层打开，用无菌持物钳夹取1块无菌巾，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，双手捏住无菌巾上层两角的外面，远端呈扇形折叠，开口处向外，夹取无菌物品放于无菌盘内，将上层盖严，上下边缘对齐，开口处向上反折2次，两边向下反折1次，注明铺盘、开包时间。双巾铺盘法：取一治疗盘放于治疗台适当位置，打开无菌巾包，用无菌持物钳夹取1块无菌巾，余物按折痕折好，展开无菌巾，由对侧向近侧平铺于治疗盘上，无菌面朝上。取小无菌物品包，将包内物品放入无菌盘内，将包布折好放于治疗车的下层，用无菌持物钳在有盖方盒内夹取所需物品，并在敷料缸内夹取纱布1块，放入无菌盘内。取无菌溶液，查看瓶签、瓶盖及溶液的质量，揭开瓶盖，手握标签面倒少许溶液冲洗瓶口，再由原处倒出所需液量于无菌容器内，套上瓶塞。打开无菌巾包，用无菌持物钳先将治疗碗移至无菌盘中央，再夹取无菌巾1块，双手展开，无菌面朝外，由近侧向对侧覆盖于无菌盘上，边缘对合整齐，剩余部分向上反折，不暴露无菌物品。消毒瓶塞翻转部分，盖严，注明开瓶日期、时间。戴无菌手套：打开无菌盘上层无菌巾一小部分，取手套包，对号码，打开手套，戴无菌手套：打开无菌盘上层无菌巾一小部分，取手套包，对号码，打开手套，持手套反折部分向前向上取出手套，拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分依法戴好，揭开上层无菌巾，取纱布擦手套，使其贴合，操作完毕，脱下手套，整理用物，洗手，取下口罩。三、生命体征监测核对床号核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知测量生命体征的目的及配合方法，取得患者的配合评估患者病情、意识、配合程度及心理状况评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知测量生命体征的目的及配合方法，取得患者的配合评估患者病情、意识、配合程度及心理状况评估环境、用物及自身准备测体温：根据患者的情况选择适宜的测量方法，按测试时间测量后，取出体温计，用消毒纱布擦拭体温计，读取体温数，消毒体温计测体温：根据患者的情况选择适宜的测量方法，按测试时间测量后，取出体温计，用消毒纱布擦拭体温计，读取体温数，消毒体温计测脉搏：以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，测量30秒，如有异常时，测量1分钟，发现有脉搏短绌，应两人同时分别测量，一人测心率，一人测脉搏测呼吸：保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测30秒，特殊患者测1分钟测血压：协助患者取卧位或坐位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平，露出一侧手臂，伸肘，手掌向上-开开关-缠袖带-戴听诊器（置于肱动脉处）-关气门-注气-放气-听搏动音-看刻度-放余气，解袖带-关开关-盖盒记录生命体征数值，若结果异常，及时报告医师处理记录生命体征数值，若结果异常，及时报告医师处理协助患者取舒适体位整理床单位，清理用物协助患者取舒适体位整理床单位，清理用物洗手洗手健康教育健康教育三测绘制流程发：评估病人总数，需测口温、腋温、肛温人数，洗手→备体温表(甩至35℃以下)、卫生纸（测肛温准备石蜡油）、挂表、笔、记录本→清点总数并记录→逐个病人发放体温表告知方法、时间：腋温→卫生纸擦拭腋窝放入患者腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，紧夹体温表7—10分钟。口温→将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟（精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者不可测口温）。肛温→患者屈膝侧卧或仰卧→润滑肛表→将水银头轻轻插入肛门3—4cm，3分钟后取出（测肛温需在床旁守护，腹泻、直肠或肛门手术、心梗患者不测肛温，坐浴或灌肠者30分钟后测）。固定集体测量，告知患者时间后可取出体温表放稳妥处，度数不会下降→已发床位，做好标记→记录已发体温表者病床号。（二）、收：按发前标记逐个收取体温表，读数→数脉搏→数呼吸→问大小便情况（应询问患者从昨日测量时间至今日测量时间的情况）→告知患者所测数据→记录→逐个收取→清点体温表数目与所发数目相同（如有不符立即寻找）。（三）、按要求汇总三测并绘制新入院患者每日测3次，3天正常后改为每日1次。手术者当日测3次手术后每日3次，连续3天，正常后每日1次。℃，每日测3次，连续正常3日后测1次。口温≥℃每日测4次。口温≥39℃每日测6次，口温≥37℃的病危、病重患者每日测6次；4、5、6，指一天中任何一次体温达到上述标准。口服药发放流程主班处理医嘱时，查对处方内容与医嘱是否相符（查对住院号）→将处方转抄至临时发药本→责护班核对、转抄内容与处方→拿药、检查质量→将床号、姓名、用法清晰标识于药盒或瓶上（详细阅读说明书，对剂量、用法有疑问时，沟通处方医生）→请另一人核对→发至病床→告知药物作用、用法→患者及陪护能复述药物用法、服用时间→告知药