脑出血护理查房8VIP

脑出血护理查房2内容汇报病历1脑出血相关知识2治疗3护理措施4665健康教育讨论病情简介32341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史王，28岁，于2014.7.1416:00因头痛5天余，以“脑出血”收住我科。患者于5天前突发头晕后摔倒并出现一过性意识丧失，对当时的事情不能回忆，感全头疼痛不适，伴恶心，未呕吐，去我院肿瘤医院院区就诊，给予“乐加、奥美拉唑、纳洛酮”输液治疗，拒绝行颅脑CT检查后自行回家，次日在自家附近社区门诊给予输液治疗（具体用药不详）3天后，头痛加重，以前额部、后枕部为著，并觉左眼视物不清，无头晕、耳鸣、耳聋，无吞咽困难及饮水呛咳、声音嘶哑，无牙关紧闭，无大、小便失禁，无肢体无力及抽搐初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区前方脑出血破入脑室）

4入院查体T36.3℃，P72次/分，R17次/分，BP130/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，四肢肌张力正常。既往史：平素身体健康，否认高血压、糖尿病及冠心病史。5辅助检查CT检查：7.14头颅CT示：左侧基底节区前方脑出血破入侧脑室；双侧额叶脑挫裂伤样改变；大脑镰旁少量脑出血可能性大。7.17头颅CT示：1、左侧基底节区前方脑出血吸收期2、双侧额叶脑挫伤3、颅骨骨折（左侧额骨及右侧顶骨）

腰穿：脑脊液分析示淡黄色，初压为340mmH2O6病情进展与诊疗7.1416:42一级护理、普通饮食，嘱卧床休息，避免用力；应用“甘露醇”降压利尿.“奥美拉唑”保胃，“奥拉西坦”“脑蛋白水解物”营养脑神经。7.15“尼莫地平”调控血压。7.16“甘油果糖”降压利尿.7.17“舒泰清”预防便秘。7.22甘露醇250mlq12h静滴7.29停止一级护理改为二级护理。8.4停用甘露醇8.11患者入院第天，神志清楚，病情相对稳定。

7概述811223344

定义病因及发病机制病理临床表现52辅助检查定义脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅。9病因1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。病因11脑出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死危险因素用力、情绪激动时发病机制高血压脑血管病变

用力情绪激动血压升高血管破裂病理血肿压迫→周围组织水肿→颅内压升高→脑组织移位→脑疝→死亡急性期后血块溶解→吸收→胶质增生瘢痕临床表现临床特点高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。14临床分类

根据出血部位进行以下分类

（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状

重型立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡小脑出血

约占脑出血的10%

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。鉴别诊断1.蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与之不符可排除SAH。2.脑血栓形成：安静状态下急性起病，症状在2-3天内逐渐达到高峰，临床可见局灶性脑功能缺失症状，头痛、意识障碍等全脑症状常不明显，头颅CT可见脑实质内低密度影，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与此患者不符可排除脑血栓形成诊断。辅助检查CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点24治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。控制脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。控制高血压保持适当的血压高可保证足够的脑灌注180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。护理措施28护理措施（一）一般护理1、卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。294、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。30（二）并发症的护理和预防1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。

2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。

3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。

4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。31（三）饮食护理1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。3、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。32（四）症状护理

1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。33（五）用药护理1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。34控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？35?使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。注意观察尿量，定期检查肾功能。肾功能不好的患者慎用。（六）心理护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。36健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。37谢谢一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的