【骨肌】儿童肘关节读片课件

兒童肘關節讀片

—TricksandTraps發育解剖影像隨兒童的生長而變化。不同的損傷類型，有不同的發病高峰年齡。一些損傷X線表現輕微，不同的骨折類型有難以區分的影像表現。低齡患兒肘部骨化程度低，X線片上軟骨不顯影。患兒對檢查的配合程度差，有時候難以獲得標準體位的影像學片。超聲、核磁、造影檢查可彌補X線片的不足，在兒童肘部損傷的評估中有特殊重要的作用。兒童肘關節影像特點骨化中心出現時間男孩：藍色。女孩：紅色。Mnemonic：CRITOE。出現時間早晚不定，但順序恒定。CapitellumRadialheadInternalepicondyleTrochleaOlecranonExternalepicondyleJohnA.Herring,Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,5thedition骨化中心閉合時間男孩：藍色。女孩：紅色。JohnA.Herring,Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,5thedition典型的骨化中心出現順序:

a.無骨化中心;b.肱骨小頭;c.橈骨頭;d.內上髁;e.滑車;f.鷹嘴;g.外上髁。滑車有兩個到多個骨化中心，正常情況下可以呈碎塊化外觀。骨骺的正常變異青春期男性，滑車多骨化中心Imaginginpediatricskeletaltrauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.骨骺的正常變異在不標準側位片上，滑車骨骺可“突入”關節腔內，不要誤診為關節內游離體（箭頭）。在側位片上，內上髁似乎脫位，正位片顯示內上髁位置正常。骨骺的正常變異Imaginginpediatricskeletaltrauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.肘關節側位片上，內上髁骨骺的正常位置。骨骺的正常變異Imaginginpediatricskeletaltrauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.圖A，正常鷹嘴骨骺的不對稱發育；

圖B，鷹嘴骨骺不規則骨化。Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.骨骺的正常變異青春期男性，鷹嘴骨化中心分離Imaginginpediatricskeletaltrauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.骨骺的正常變異

鷹嘴骨化核分離，不是骨折。

(Ref:SilbersteinMJ,etal:Somevagariesoftheolecranon.JBoneJointSurgAm63:722,1981.)骨骺的正常變異尖端分離的鷹嘴骨化核的一些影像學表現Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.骨骺的正常變異正常外上髁骨化中心。兒童外上髁骨化中心的軟骨板較寬，使其看起來像骨化中心分離。Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.骨骺的正常變異內上髁直接與骨幹融合;外上髁先與肱骨小頭融合，然後再一起與骨幹融合。Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.骨骺的正常變異肱骨前緣線

AnteriorHumeralLine通過肱骨小頭的中1/3如果肱骨小頭向後位移：伸直型肱骨髁上骨折如果肱骨小頭向前移位：屈曲型肱骨髁上骨折肱骨前緣線通過肱骨小頭的前1/3，提示肱骨髁向後移位，即肱骨髁上骨折。4m~3y11m齡，AHL通過肱骨小頭前、中、後1/3者分別占40%，42%，18%;4y~9y齡，AHL通過肱骨小頭前、中、後1/3者分別占22%，62%，17%.MartinJ.Herman,etal.RelationshipoftheAnteriorHumeralLinetotheCapitellarOssificNucleus:VariabilitywithAge.JBJS,2009.橈肱小頭線

Radiocapitellarline(RCL)在任何投照位上，平分肱骨小頭對位異常提示橈骨頭骨折/脫位兒童肘部正常影像上，RCL並不總是平分肱骨小頭，或經過其中1/3！！！橈肱小頭線

Radiocapitellarline(RCL)正常RCL，50%經過肱骨小頭中1/3之外，8.6%完全不經過肱骨小頭。如何畫RCL？沿橈骨頸軸線？沿橈骨幹軸線？沿橈骨頸軸線畫RCL，在側位片上通過肱骨小頭及其中1/3的比率，比正位高，分別為98.8%vs.96.8%，77.8%vs.55.5%。ReyN.Ramirez.ALineDrawnAlongtheRadialShaftMissestheCapitellumin16%ofRadiographsofNormalElbows.JPediatrOrthop.2014;34(8):763-7.橈肱小頭線

Radiocapitellarline(RCL)橈肱小頭線

radiocapitellarline低於或高於5歲齡患兒RCL的變異。RCL隨年齡的變化是巨大的。（所有測量比較，均P<0.001。）ReyN.Ramirez.ALineDrawnAlongtheRadialShaftMissestheCapitellumin16%ofRadiographsofNormalElbows.JPediatrOrthop.2014;34(8):763-7.肱骨小頭前傾角正常25～45°肱－尺角

Humero-ulnarangle肱骨和尺骨的軸線之間成角。

代表提攜角。

範圍：154°–178°

(Keatsetal.1966)Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.Baumann角肱骨和外髁之間的幹骺角平均70°，範圍：64°–81°

（Williamsonetal.1992）Atlasofnormalroentgenvariantsthatmaysimulatedisease.TheodoreE.Keats,MarkW.Anderson.Elsevier.正確側位片拍攝肩部不要高於肘部，否則肱骨小頭將和尺骨影重疊。正確側位片拍攝可以讓升高檢查床，或讓孩子坐更矮的凳子。腕部要高於肘部，以代償正常的提攜角，拇指朝天！正確側位片拍攝腕部不能低於肘部，否則肱骨會內旋，

導致外側的結構向前位移（肱骨小頭和橈骨），內側的結構（內上髁）向後位移。正確側位片拍攝肱骨髁上骨折

（>60%）外髁骨折

（10～20%）內上髁骨折

（10%）橈骨頭脫位

（5%）橈骨頸骨折

（5%）鷹嘴骨折

（<5%）常見肘部損傷類型關節外骨折；大部分病例，均可在正側位平片上顯著識別；對看不到明顯骨折線的病例，應尋找：前方脂肪墊征（船帆征）後方脂肪墊征。對大部分孩子，肱骨前緣線應通過橈骨頭中1/3；但對一些不存在損傷的小於4歲齡的孩子，可通過前1/3。肱骨髁上骨折前脂肪墊征：可見於正常影像三角形或船帆形為異常後脂肪墊征：只要出現，就是異常JERabiner,etal.Ultrasoundfindingsoftheelbowposteriorfatpadinchildrenwithradialheadsubluxation.CriticalUltrasoundJournal.2014,6(Suppl1):A28脂肪墊征（船帆征,Sailsign）ZaidAl-Aubaidi,etal.Theroleoffatpadsignindiagnosingoccultelbowfracturesinthepediatricpatient:aprospectivemagneticresonanceimagingstudy.JPO,2012.MRI表現：（a）脂肪墊征陽性；（b）正常影像脂肪墊征（船帆征,Sailsign）見於正常影像的前方脂肪墊前方和後方的陽性脂肪墊征脂肪墊征（船帆征,Sailsign）魚尾樣畸形：因外側滑車骨化中心發育停滯或再吸收所致的肱骨遠端形態異常。兒童肱骨遠端骨折後發生的罕見併發症。遠期可出現功能受限（橈骨頭半脫位、肱尺關節不匹配）、持續疼痛、活動受限的併發症。占兒童肘部損傷的10-20%；高發年齡：6-10歲；機制：常為肘伸直位時受到內翻暴力；不穩定的關節內骨折；由於前臂伸肌的牽拉，有移位傾向。外髁骨折Milch分類I型，骨折通過肱骨小頭的骨化中心；II型，骨折跨過骨骺，在滑車溝內側進入關節。1期:關節面連續2期:關節面中斷3期:移位＋旋轉Jakob分型:微小移位外髁骨折（隱匿性骨折）A.側位片上可見小的移位幹骺端骨折塊。B.正位片上見和骺板平行的骨折線。骨折穿過骺板進入關節。3歲，女孩，左肘部摔傷後1天傷後27天，肘關節仍屈伸受限，再次復診！Post-OP克氏針固定外髁骨折，針之間儘量成角成扇形分佈，以達到最大抗旋轉穩定性。術後6周術後15個月移位的肱骨外髁骨折，行手術治療後，外側出現骨性突起，使肘外觀呈輕度假性肘內翻畸形。陳舊性外髁骨折4歲半男孩，受傷時照片。傷後1月傷後15月傷後3年陳舊性外髁骨折占兒童肘部損傷的10%；常見於大齡兒童和青少年；機制：屈肘位時跌倒，伸手著地，或肘後脫位所致；最常見的撕脫損傷。內上髁骨折內上髁骨折11歲女孩，內上髁骨折嵌入關節間隙水準

A，正位片，內上髁的次級骨化中心未見於正常位置；B，側位片肱尺關節非中心性對位，嵌頓的內上髁疊加於鷹嘴之上；C，5周後，CT掃描見骨軟骨性折塊嵌入內側關節線。內上髁骨折內上髁骨折患側健側內上髁嵌入關節內，類似滑車

（內上髁骨化中心一定早於滑車出現）側位片：

內上髁陷入關節內11歲，肘關節內側兩個骨化影，分別為滑車和陷入的內上髁。

6歲，內上髁明顯移位占兒童肘部損傷的5%；常見於嬰兒和兒童；機制：分離損傷；橈骨頭向前脫位最多見；觀察有無合併尺骨骨折（孟氏骨折－脫位）。橈骨頭脫位橈肱小頭線經過肱骨小頭的上方，提示橈骨頭前脫位注意同時存在鷹嘴骨折！任何時候見到橈骨頭脫位，仔細觀察尺骨；反之亦然。占兒童肘部損傷的5%；高發年齡：8-11歲；機制：肘伸直和前臂選前位跌倒，伸手著地；大部分骨折累及骺板。橈骨頸骨折橈骨頸和頭的骨折常很細微，需要在成像品質非常好的片子細緻讀片；獲得橈骨近端的正側位片很重要。因患兒伸直受限，所以要獲得急性腫脹時肘的標準正位片很困難。當懷疑橈骨頸骨折時，要告知放射科技師拍橈骨近端正位片，而不是肘關節正位片。要注意觀察有無合併其他骨折，尤其是內上髁、鷹嘴和尺骨近端的骨折。橈骨頸骨折橈骨近端正位片A.急性損傷時，因肘關節不能伸直，若將肘部支於檢查臺上，得到的將是橈骨近端的斜位片B.將前臂近端放平於檢查臺上，才能得到標準的橈骨近端正位片。JohnA.Herring,Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,5theditionO’Brien根據橈骨頭關節面相對於水平面偏移的角度，將橈骨頭和頸部骨折分為3類。該分類被證明對指導治療和評估預後最有價值。Case1.穀**，女，7歲造影下閉合複位在兒童肘部損傷中所占比例<5%；相對於成人少見；機制：直接暴力，屈肘位跌倒並伸手著地，撕脫骨折，或應力骨折；常合併橈骨頸骨折或橈骨小頭脫位。鷹嘴骨折鷹嘴骨折不要將分離的鷹嘴次級骨化中心誤診為骨折。鷹嘴骨骺有波浪狀的略硬化的邊緣，骺板傾斜的方式一般和骨折線不類。鷹嘴骨折，常合併橈骨頸骨折和橈骨頭脫位。鷹嘴骨折的各種形態，骨折常很細微。肘關節骨折的診斷手段——MRI.&.超聲MRI優點金標準無創成像清晰，軟組織顯影好缺點需要鎮靜預約時間長不能術中應用超聲優點無創便捷，簡易缺點主觀標準化困難軟骨區分度較差可精確診斷骨、軟骨、軟組織損傷，尤其適用於低齡、肘關節骨化程度低的患兒；X線片存在軟組織腫脹或脂肪墊陽性，發現和確診隱匿性骨折；JakobI型肱骨外髁骨折，評估軟骨鉸鏈的完整性，以判斷是否可保守治療或經皮穿針內固定。MRI在兒童肘部創傷中的應用8歲男孩，MRI發現的隱匿肱骨髁上骨折2013-8-30Case1.沈＊＊，女，5歲2013-8-30Case1.沈**，女，5歲2014-9-19Case2.趙＊＊，男，5歲2014-9-19Case2.趙**，男，5歲2014-9-19Case3.馬**，女，3歲2014-09-012014-09-02Case3.馬**，女，3歲Case3.馬**，女，3歲2014-09-18?!!!782014-10-07Case3.馬**，女，3歲792014-10-20Case3.馬**，女，3歲MR作為隱匿性骨折診斷的金標準。但5歲以下常需鎮靜、費用高。由外力作用使骨髓局部充血，毛細血管床過渡灌注而致骨髓水腫，水腫時自由水增加，一系列骨組織局部的化學成份變化導致了MRI馳豫時間發生變化，產生MR信號異常改變。T2WI及壓脂序列成高信號影，代表著骨髓細胞外液的增多，而細胞外液的增多的程度和數量又決定著水腫所致異常信號的強弱和範圍。脂肪抑制技術在MR應用中可以改善組織對比和增加病變顯示機會，這樣骨髓的脂肪抑制後就不會有任何信號，而隱性骨折線及骨髓水腫的異常高信號就會更加明顯的顯示出來。近年來高頻超聲的發展，通過對創傷性關節內積脂血症的診斷，大大提高了對隱匿性骨折的初期診斷，其作為一種可靠、快速、無輻射的、廣泛應用的價格低廉的技術，應得到廣泛推崇！核磁和超聲檢查MaxM.Berman,MD,etal.

Lipohemarthrosis:Ahelpinkneefracturediagnosis.JournaloftheAmericanCollegeofEmergencyPhysicians,1972,1(3),35–37.

關節內滲出是創傷後典型表現。血漿或血液單獨滲出並無特異性，然而創傷性關節內積脂血症(lipohemarthrosis)，是指相應的脂類物質和血液的出現，提示關節內骨折。骨折後，從髓腔或撕裂的骨膜處溢出的脂肪組織和血液同時進入關節腔內。

發生關節囊內骨折後，從骨髓腔或撕裂的骨膜處溢出的脂肪組織和血液同時進入關節腔內。由於血液密度相對較大，沉於關節液之下，而脂肪密度相對小，漂浮於關節液之上，從而形成分層現象，即影像學的脂肪－血液介面征（fat-bloodinterfacesign,FBIsign）。血液中的氣體也可以釋放出來，在關節囊內形成低密度氣泡，此即關節積氣脂血病（pneumolipohemarthrosis)。關節內積脂血症積脂血症單液-液平面積脂血症雙液-液平面積氣脂血症多液-液平面關節積脂血症模擬圖MaxM.Berman,MD,etal.

Lipohemarthrosis:Ahelpinkneefracturediagnosis.JournaloftheAmericanCollegeofEmergencyPhysicians,1972,1(3),35–37.氣體0.00129脂肪0.900關節液1.018血1.050IñakiZuazo,etal.Acuteelbowtraumainchildren:roleofultrasonography.PediatrRadiol(2008)38:982–988

創傷性關節內積脂血症作為關節內骨折的直接指標，超聲檢查敏感性約88%，特異性約100%。診斷隱匿性骨折陽性預測率約100%，陰性預測率約86%。磁共振作為肘關節損傷診斷金標準，通過創傷性關節內積脂血症診斷隱匿性骨折敏感性僅為25%。a.肘關節內無骨折時，超聲圖像顯示均質單一的關節腔積液,關節腔內出現骨折（骨皮質破損）關節腔積液為多層：b.上層（粗箭頭）脂肪層，下層（虛箭頭）血液層；c.上層（細箭頭）脂肪層，中層（虛箭頭）血漿層，下層（粗箭頭）血細胞層近端尺骨幹骺端骨折和創傷性積脂血症（真陽性結果）尺骨冠突挫傷不伴骨皮質骨折（真陰性結果）優點價格低廉快速安全和微創清晰顯示關節內結構造影常見入路後側入路外側入路肘關節骨折的診療手段——關節造影技術肘關節造影後側入路後側入路：穿刺針經鷹嘴頂端進入依次進入鷹嘴窩和肘關節，不會發生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對關節線的影響，適用於肱骨外上髁骨折等可改變肘關節線的創傷。肘關節造影外側入路進針點(解剖標誌)：R–橈骨頭H–肱骨小頭O-尺骨鷹嘴常用造影劑低滲非離子型碘帕醇（iopamidol）碘海醇（iohexol）注射量/次≤1ml總劑量不超過2mg/kg診斷是什麼？F,2yrs患側健側診斷是什麼？F,2yrs肱骨遠端經骺骨折！！術後A.2歲患兒的肘關節術中前後位透視肱骨遠端經生長板骨折，注射造影劑前很難評估關節內損傷情況；B.肘關節造影術中前後位透視見完整的肘關節線；C.肘關節造影的側位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。關節造影對低齡肱骨遠端骨折的診斷Orthopedics;NewFindingsonOrthopedicsfromBronsonMethodistHospitalSummarized(TheUseofArthrographyinPediatricOrthopaedicSurgery).PediatricsWeek,2014:p.36.肱骨小頭未骨化的兒童如何診斷？男，1y，摔傷致左關節腫脹，活動受限2小時術後術中關節造影引導複位術後9-189-2910-20這是單純的鷹嘴骨折？？？C.橈骨小頭半脫位，關節間隙增寬（箭頭）；D.術後，橈骨小頭複位，關節增寬間隙消失。CDLee,D.,etal.,Elbowarthrographyinchildrenwithanulnarfractureandoccultsubluxationoftheradialhead.JournalofPediatricOrthopaedicsB,2011.20(4):p.257-263.a.患側b.健側輕度橈骨小頭前側半脫位，在側位x片上橈骨近端—肱骨小頭對線無明顯異常。Lee,D.,etal.,Elbowarthrographyinchildrenwithanulnarfractureandoccultsubluxationoftheradialhead.JournalofPediatricOrthopaedicsB,2011.20(4):p.257-263.c.關節造影，橈骨小頭顯影，橈骨近端—肱骨小頭對線向上偏移；d.關節造影下複位，恢復橈骨近端—肱骨小頭對線，橈骨小頭複位Lee,D.,etal.,Elbowarthrographyinchildrenwithanulnarfractureandoccultsubluxationoftheradialhead.JournalofPediatricOrthopaedicsB,2011.20(4):p.257-263.詢問病史，細緻耐心查體。瞭解兒童常見肘部損傷的類型和特點（發病率、發病高峰年齡等）。掌握肱骨前緣線、橈肱小頭線、Baumann角。X線片是最基本的檢查，軟骨在X線片上不可見，要有“想像力”，必要時超聲、核磁檢查。造影是術中即時評估傷情和指導複位固定的得力工具，應充分利用。Pearls不能只關注骨性結構。軟組織腫脹脂肪墊征肱骨外髁骨折切莫漏診，保守治療須緊密隨訪。兒童單純橈骨頭脫位罕見，仔細觀察尺骨骨折及弓形征，排除孟式骨折熟知骨骺出現順序，莫把嵌入關節內的內上髁骨骺當作滑車骨骺。（滑車、鷹嘴）骨骺變異要與骨折區分，必要時拍健側片對照。PitfallsJohnA.Herring,Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,5thedition.Imaginginpediatricskeletaltrauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.Atlas