常见危重症急救护理

常见危重症急救护理常见危重症急救护理常见危重症急救护理第一页，共49页。

诊断标准

有严重的出血、感染、过敏、创伤、重度精神刺激等诱因时，出现血压下降、脉搏细弱而快速、神志淡漠或烦躁不安、面色苍白或灰暗、四肢厥冷、皮肤有花纹、出冷汗、少尿或无尿。

第二页，共49页。

抢救程序

⒈根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速作出诊断并采取相应的急救措施⒉松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。

⒊快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。

⒋遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护，必要时监测中心静脉压。第三页，共49页。根据休克类型迅速控制病因⑴出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。

⑵出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。

⑶过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。第四页，共49页。

⑷心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术。

⑸感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止DIC及其合并症。

第五页，共49页。⒍保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。

⒎注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。

第六页，共49页。出血性休克急救护理出血性休克通知医生测BP706代血浆、右旋糖酐、林格等补充血容量升压药物如：多巴胺止血药物抽取血标本配血做相关检查吸氧心电、血压监护严密观察生命体征观察意识变化观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点观察尿量做好抢救护理记录建立双路静脉通道第七页，共49页。心肌梗死概念

是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型第八页，共49页。

临床表现

㈠症状

⒈疼痛:患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒危感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。

⒉全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。⒊胃肠道症状⒋心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.⒌低血压和休克：疼痛期血压下降较常见⒍心力衰竭：主要是急性左心衰竭第九页，共49页。

㈡体征

⒈心脏体征：心率多增快，也可减慢，可有各种心律失常发生。

⒉血压：几乎所有患者都有血压降低。

⒊其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相关的体征。

第十页，共49页。有关检查⒈心电图：对诊断有重要价值。急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。急性期S-T段明显抬高，弓背向上，反映心肌损伤。异常深、宽的Q波反映心肌坏死。T波倒置反映心肌缺血。其心电图演变过程为S-T段抬高可持续数日至二周左右，逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q波将持续存在，偶有变小或完全消失者。

⒉实验室检查：起病24-48小时可见白细胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快第十一页，共49页。

抢救程序

㈠接到急诊通知，立即准备好床单位、氧气通道、监护仪器及电极、心电图机、除颤器及急救药品。

㈡入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。㈢连接心电、血压监护仪，持续监测并描记心电图一份，必要时给予血氧饱和度监测㈣尽快解除疼痛，遵医嘱应用下列药物。

⒈吗啡5-10mg皮下注射或入壶，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用一次。

⒉硝酸甘油针按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度静脉输入。

㈤遵医嘱急查血常规，血钾、钠、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血气分析等。

㈥遵医嘱应用心肌再灌注疗法如：溶栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成型术第十二页，共49页。

控制心律失常

⒈在心电监护下严密观察心律、率的变化，如有异常立即报告医生及时进行处理。

⒉如发生室颤，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速，药物治疗不满意时也应及早应用同步电除颤。

⒊严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症，应立即拳击心前区做胸外心脏按压，必要时配合医生紧急做右心导管临时心脏起搏。

⒋应用抗心律失常药物者，应严密观察药物反应，若出现副作用，及时通知医生调整药物。

控制休克积极纠正心力衰竭

第十三页，共49页。急性心肌梗死急救护理急性心梗测生命体征梗死后六小时内，可选择溶栓治疗溶栓前抽血查凝血五项吸氧止疼度冷丁、吗啡心电、血压、监护观察溶栓后再灌注心律失常、出血倾向及心肌酶变化观察S—T、T波变化观察病人胸闷、胸痛等自觉症状是否缓解做好抢救记录对症处理介入治疗纠正休克纠正心衰纠正心律失常第十四页，共49页。心跳骤停一、概念

心跳骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。

二、临床表现

⒈心音消失。

⒉脉搏摸不到，血压测不出。

⒊意识突然丧失或短暂阵发性抽搐后出现意识丧失，持续时间长短不一，有时伴眼球偏斜。

⒋呼吸呈叹息样并很快停止，多发生在心脏停搏后20-30秒钟内。

⒌昏迷，多发生在心脏停搏30秒后。

⒍瞳孔散大。

第十五页，共49页。

三、诊断标准

⒈突然意识丧失，呈深昏迷或短暂抽搐后意识丧失。

⒉大动脉搏动消失（如颈动脉、股动脉）。

⒊心音听不到。

⒋呼吸突然变慢、断续或停止。

⒌口唇、指（趾）甲紫绀和全身抽搐。

⒍瞳孔散大。

⒎心电图示：心室颤动、心—电机械分离或心室停搏第十六页，共49页。抢救程序一旦确诊为心脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道，然后立即进行胸外心脏按压及人工呼吸。根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗，尽早使用非同步电流除颤。建立有效的静脉通道，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。静脉或气管内给予肾上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由静脉或气管内注入。根据病情可重复用药纠正酸中毒，在有效的通气和心脏按压10min后，血PH值仍小于7.2时应适量应用碱性药物，一般用5%碳酸氢钠100-200ml，以后根据血气监测结果再调整剂量。脱水疗法，应用甘露醇或速尿。根据医嘱对病人加强生命支持。第十七页，共49页。心跳呼吸骤停急救护理心跳、呼吸骤停病人取仰卧位，解开衣领和腰带，取下假牙，清除口中的污物及呕吐物，保持呼吸道通畅人工呼吸，14-16次/分胸外按压100次/分，及人工呼吸同步进行气管插管，给予人工球囊挤压或呼吸机辅助呼吸，继续胸外心脏按压建立静脉通道，一般开辟2-3条静脉通道，便于各种复苏药物应用遵医嘱应用碱性药物及促进自主心搏恢复药物持续心电监护，及时发现各种心律失常，采取有效措施严密观察生命体征，24ｈ出入水量，口腔护理、皮肤护理第十八页，共49页。高血压危象概念

高血压危象是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。

临床表现

⒈起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。

⒉病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。第十九页，共49页。诊断标准⒈血压显著增高，收缩压达34.6kpa（260mmHg），舒张压达16kpa(120mmHg)以上。⒉体检、X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。⒊眼底出血或伴有视神经乳头水肿。第二十页，共49页。抢救程序⒈病人立即绝对卧床，取半卧位，给予氧气吸入，连接心电、血压监测。⒉快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压药物。如应用硝普钠时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。⒊对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定静脉注射或10%水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施：加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。⒋密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。⒌当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴/min以上，要在30min之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压作用。同时注意观察病人尿量变化。⒍注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。第二十一页，共49页。脑出血抢救急救护理脑出血通知医生保持呼吸道通畅头偏向一侧取下活动义齿舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管必要时气管插管建立静脉通道甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗给予止血药及抢救药物应用吸氧心电、血压监护观察生命体征及瞳孔变化及时发现脑疝先兆做好急救护理记录内科保守治疗手术治疗第二十二页，共49页。急性肺水肿概念

急性肺水肿（APE）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。第二十三页，共49页。临床表现⒈起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐呼吸、有窒息感。⒉烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。⒊频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。⒋两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。⒌心率快，可有奔马律。

第二十四页，共49页。诊断标准

⒈面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红色泡沫样痰。

⒉端坐呼吸、呼吸浅快、频率在30-40次/min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。

⒊听诊双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。

⒋动脉血气测定：PaO2明显降低⒌胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野扩展的蝶翼形、云雾状阴影。

⒍心电图检查：可有心律失常或完全性房室传导阻滞、心肌梗塞的波形。

第二十五页，共49页。抢救程序⒈立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者。⒉立即给予氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化，持续或间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。⒊尽快减轻心脏负荷

⑴立即协助病人取坐位，双下肢下垂。

⑵症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射；严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg，必要时15min可重复一次。

⑶给予利尿剂，速尿40mg静脉注射，用药30min无效者，可加大剂量重复注射。

第二十六页，共49页。血管扩张药的应用①心力衰竭:硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重复一次，静脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量50-100ug/min。②对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。③肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐增加至0.5-2mg/min⑸氨茶碱的应用：常用250mg稀释于5%葡萄糖20-40ml静推10-15min，1-2小时可重复一次。⑹洋地黄：给予西地兰0.2-0.4mg稀释于5%葡萄糖20-40ml溶液中缓慢静推。

第二十七页，共49页。

⒋监测血气分析及电解质变化。⒌限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。⒍必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。⒎密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。第二十八页，共49页。肺梗塞概念

肺梗塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。临床表现

表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。

第二十九页，共49页。发生肺梗塞的危险因素髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾向等。

第三十页，共49页。诊断标准

⒈有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因素。

⒉突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。⒊核素肺通气/灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌注缺损，并及通气显像不匹配。⒋螺旋CT/电子CT或MRI可发现肺动脉内栓子⒌肺动脉造影可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉血流的阻断。

第三十一页，共49页。抢救程序⒈对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析的监测。⒉大面积的肺梗塞送入ICU或NCU治疗。⒊绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。⒋给予鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行机械通气或经鼻/面罩无创性机械通气，避免气管切开，机械通气时尽量减少正压通气。

⒌心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。⒍对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰，同时给予适量镇静剂，有疼痛者给予止痛剂。发热、咳嗽者给予对症治疗。

第三十二页，共49页。

⒎溶栓治疗：一旦确诊尽早进行溶栓治疗，溶栓时应留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。⒏溶栓后每2-4h测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶（APTT），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜有无出血。⒐抗凝治疗：如无下列禁忌症，如：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的高血压等，可给予抗凝治疗防止血栓再形成。⒑经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备，然后行肺动脉血栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓。⒒下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器，防止血栓脱落阻塞肺动脉。第三十三页，共49页。呼吸衰竭急救护理呼吸衰竭畅通气道建立静脉通道通知医生氧疗纠正CＯ2潴留应用呼吸兴奋剂机械通气心电、血压、血氧饱和度、监护监护病房或专科治疗肺性脑病防治预防休克第三十四页，共49页。上消化道大出血概念

上消化道出血:系指屈氏韧带以上的消化道出血。临床上以呕血和黑便为主要表现，如出血数小时之内出现低血容量性休克，血红蛋白低于80g/L，红细胞<3.0×1012/L，红细胞压积<0.28，或成人失血超过1000ml，血容量减少20%为急性上消化道大出血。大量出血的早期识别

⒈呕血：胃内积血量在250-300ml，可出现呕血，可为咖啡渣样或鲜红色。

⒉黑便：每天出血量50-100ml，可引起黑便或粪便呈暗红色，伴肠鸣音亢进。

⒊失血性周围循环衰竭症状，表现为头昏、心悸、乏力、口渴、大汗、黑蒙、排便时或排便后晕厥、烦躁不安等。体位试验测血压：即病人平卧改坐位时，血压下降大于15-20mmHg。心率增快，或者脉压小于30mmHg，病人也可以进一步出现精神萎靡，甚至反应迟钝，意识模糊，脉搏细速（120次/min以上）。收缩压低于80mmHg，呈休克状态。

第三十五页，共49页。诊断标准

⒈上消化道大量出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血和（或）黑便为主，多伴有急性周围循环衰竭。

⒉系统而全面的收集资料，如既往史、出血方式、伴随症状、急诊胃镜及超声肝胆胰脾结果等以便迅速确诊。

⑴出血方式：先有呕血或及黑便兼有者，提示出血量大或出血部位较高如胃或食管。单纯黑便则常位于十二指肠。

⑵伴随症状

①有慢性规律性上腹痛，常提示消化性溃疡，尤其出血前加剧，出血后疼痛减轻或缓解者。

②发生于饮酒、过度劳累、重创、大手术、服消炎止痛剂之后最可能是急性胃粘膜病变。

③患者有慢性肝病，如各种原因的肝硬化、肝癌等，最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂出血。

⒊临床上对出血量的精确估计相当困难，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现及血压、脉搏的变化来估计失血量。

第三十六页，共49页。抢救程序

⒈紧急处理

⑴患者立即平卧（或去枕平卧）头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。

⑵禁食、禁水。急查血常规、血型，必要时配血备用。

⑶吸氧3-4升/min，嘱患者勿紧张，尽量放松。

⑷迅速建立静脉通路，以尽快补充循环血量，纠正休克，改善周围循环。

⑸推抢救车至病人床前，并备好三腔管。

第三十七页，共49页。病情观察

⑴密切观察病人的神志变化。

⑵监测体温、心率、呼吸、血压，每5-15min测量一次。

⑶密切观察患者呕血及黑便的情况，注意其颜色、量和性状。

⑷留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重。

⑸观察皮肤、甲床色泽，颈静脉充盈情况。

⑹必要时行深静脉或锁骨下静脉插管，测定中心静脉压，中心静脉压小于5cmH2O，提示血容量不足。

⑺迅速输血、补液、抗休克：大出血病人，应遵医嘱立刻进行输血补液，其速度应在CVP监测下调节。输血以全血最好，也可用浓缩红细胞代替，并应常规备血待用。血源困难时，可用代血浆加多巴胺维持血压。肝硬化病人宜用鲜血，因库血含氮量较多而易诱发肝性脑病。

第三十八页，共49页。药物治疗的护理

⑴抑制胃酸分泌药：法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg静脉滴注，奥美拉唑首次剂量为40-80mg静脉注射，以后每12小时给予40mg。

⑵止血药物：口服凝血酶2000U-3000U加凉开水或牛奶30ml，凝血酶禁止静脉、肌肉或皮下注射，不能及酸、碱及重金属盐类等药物同用，使用时临时配制，口服时温度不宜超过37℃。

⑶降低门静脉压力药物：

①生长抑素：②血管加压素：此药禁用于心脏病患者，⒋特殊治疗的护理

⑴冰水或冰盐水洗胃：

⑵血管收缩药胃内给药：6%-8%的去甲肾上腺素冰盐水。

⑶气囊压迫止血：使用三腔管气囊压迫止血第三十九页，共49页。上消化道出血急救护理上消化道出血通知医生测BP保持呼吸道通畅头偏向一侧清除口腔分泌物建立静脉通道止血吸氧心电、血压监护观察生命体征及出血情况观察尿量及大便颜色做好抢救护理记录住院治疗抽取血标本、完善各种检查补充血容量：生理盐水、输血等第四十页，共49页。急性闭合性重型颅脑损伤概念

急性闭合性重型颅脑损伤是由于外力直接或间接作用于人头颅部位所致颅脑功能或器质性异常，统称为颅脑外伤，闭合性损伤常发生于交通、工伤事故，失足坠落，跌倒伤及新生儿的产伤等。

重型颅脑损伤包括：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。

第四十一页，共49页。

临床表现

⒈意识障碍：深昏迷或浅昏迷＞12小时、意识障碍进行性加重⒉头痛、头晕、恶心、呕吐。

⒊生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温均出现不同程度的改变。颅内压增高早期表现为脉搏减慢、呼吸频率降低、血压升高等。

⒋瞳孔改变

⑴伤后患侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重，对侧肢体偏瘫，为小脑幕切迹疝的表现。

⑵瞳孔大小不等，形状改变，对光反射消失，两眼球向上、向下同向运动障碍或水平同向运动障碍，为脑干损伤的表现⑶双侧瞳孔散大固定、对光反射消失为枕骨大孔疝的表现⒌肢体单瘫，完全瘫痪，躯干及四肢强直性发作或去脑强直，大小便失禁。

⒍局灶性癫痫或全身性癫痫大发作。

第四十二页，共49页。

诊断标准

⒈伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷者。

⒉有明显的神经系统阳性体征。

⒊体温、脉搏、呼吸、血压有明显改变。

⒋伤后昏迷去脑强直，或伴有其它脏器损伤、休克等。

⒌辅助检查：CT示广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤、脑血肿。

⒍格拉斯哥评分（GCS）＜8分。

第四十三页，共49页。抢救程序

⒈保