上肢骨、关节损伤

第二临床医学院THESECONDCLINICALMEDICALCOLLEGE上肢骨、关节损伤外科教研室陈喜德

1教学内容锁骨骨折肩锁关节脱位肩关节脱位肱骨近端骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位桡骨头半脱位前臂双骨折桡骨远端骨折重点学习诊断及治疗原则2第一节锁骨骨折近端解剖概要

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。3间接暴力（多见）

侧方摔倒直接暴力（少见）锁骨中1/3骨折最常见。幼儿多为横断或青枝骨折第一节锁骨骨折病因与分类

4第一节锁骨骨折外伤史痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍扪及骨折端、压痛、骨擦感注意桡动脉，神经功能检查，及肺部、纵隔检查。X-ray临床表现和诊断

5第一节锁骨骨折治疗

1．儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动。2.有移位的中段骨折采用手法复位，

“8”字绷带固定。必要时手术。6第一节锁骨骨折治疗

3．切开复位内固定：

①病人不合作②复位失败

③合并神经、血管损伤

④开放性骨折

⑤骨折不愈合⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。7第二节肩锁关节脱位解剖概要

锁骨呈S形。锁骨远端与肩峰形成肩锁关节。8第二节肩锁关节脱位病因与分类

临床上常见，多见于年轻人的运动创伤。Ⅰ型肩锁韧带部分断裂，喙锁韧带完好，无移位。Ⅱ型肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完好，锁骨远端“半脱位”。Ⅲ型肩锁韧带与喙锁韧带均断裂，锁骨远端“完全脱位”。9第二节肩锁关节脱位临床表现

Ⅰ型

局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性Ⅱ型

局部轻度肿胀和压痛，

锁骨远端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”。Ⅲ型

局部肿胀和压痛，锁骨远端明显隆起，肩关节功能障碍。

10第二节肩锁关节脱位治疗

Ⅰ型不必特殊处理，三角巾悬吊2-3周。Ⅱ型

采用手法复位，加垫外固定。

闭合复位经皮固定或切开复位内固定。Ⅲ型手术治疗：①切开复位与张力带法固定；②锁骨-喙突拉力螺钉固定术。11第二节肩锁关节脱位12第三节肩关节脱位肩关节脱位通常指盂肱关节脱位。临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%。肩关节前脱位最常见。

13第三节肩关节脱位临床表现和诊断

外伤史肩部肿痛、活动障碍方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定Dugas征阳性X线检查14第三节肩关节脱位治疗

1．复位

以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位15第三节肩关节脱位治疗

2.固定三角巾悬吊3周大结节骨折延长1~2周搭肩位胸肱绷带

固定，防止半脱位。

16第三节肩关节脱位治疗

3.康复锻炼固定期间腕部、手指活动解除固定后主动肩关节活动理疗按摩4.手术治疗闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱）合并骨折不能复位（大、小结节骨折）陈旧性脱位合并神经血管损伤17第四节肱骨近端骨折肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。18解剖概要第四节肱骨近端骨折分型

肱骨近端粉碎骨折

Neer

分类法根据肱骨四个解剖部位（肱骨头、大结节、小结节、肱骨干），结合移位>1cm或成角>45°的标准进行分类。19第四节肱骨近端骨折诊断

肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱外伤史体征X-ray20第四节肱骨近端骨折治疗

非手术治疗一部分骨折及轻度移位的二部分骨折手术治疗二部分以上骨折21第五节肱骨干骨折

肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤。22解剖概要第五节肱骨干骨折病因

暴力注意骨折移位方向跟肌肉附着点的关系！！！考点23第五节肱骨干骨折临床表现和诊断

肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱外伤史体征X-ray★留意桡神经是否合并损伤24第五节肱骨干骨折治疗

大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用

非手术方法治疗。

(一)手法复位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2．体位在骨科牵引床上仰卧位。3．牵引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4．解剖复位或功能复位。25第五节肱骨干骨折治疗

26第五节肱骨干骨折治疗

5．外固定复位成功后，牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1)小夹板固定：成人6~8周儿童4~6周(2)U形石膏固定27第五节肱骨干骨折治疗

(二)切开复位，内固定

手术指征(1)手法复位失败

(2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入

(3)合并神经血管损伤。

(4)陈旧骨折不愈合。

(5)影响功能的畸形愈合。

(6)同一肢体有多发性骨折。

(7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折。28第六节肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角。肱骨髁上骨折易损伤血管、神经。在儿童期，若骨折线穿过骺板，可能影响骨骺发育。29解剖概要第六节肱骨髁上骨折分型

伸直型肱骨髁上骨折

屈曲型肱骨髁上骨折骨折近端30临床表现和诊断

第六节肱骨髁上骨折外伤史肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。检查神经血管功能。X-ray。31第六节肱骨髁上骨折治疗

非手术治疗手术治疗

经常需手术治疗，因为骨折难以闭合复位或复位后易移位。

麻醉复位外固定32第六节肱骨髁上骨折并发症：前臂缺血性肌挛缩

又称Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成骨筋膜室综合征。一旦确诊，需急诊手术切开减压。留意5P征，出现时，手术为时已晚。无脉Pulselessness疼痛Pain皮肤苍白Pallor感觉异常Paresthesia肌肉麻痹Paralysis33第七节肘关节脱位肘关节脱位发生率仅低于肩关节，位列第二。应早期复位，肿胀可影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。分类:根据桡尺骨在肱骨下端移位的方向前、后、内、外脱位后脱位最常见34临床表现和诊断

第七节肘关节脱位外伤病史肘部肿痛，半屈位，弹性固定。肘部三点失去正常关系。X线检查有助于诊断脱位肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。35第七节肘关节脱位治疗

局麻下，手法复位。一人复位法。麻醉牵引复位36第七节肘关节脱位治疗

复位后，石膏托固定肘屈90

°位，2-3周后去除，逐步练习关节活动。合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤应手术治疗。37第八节桡骨头半脱位多见于5岁以下儿童桡骨头发育不全，环状韧带松弛提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，环状韧带嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。38第八节桡骨头半脱位临床表现和诊断

1．前臂被牵拉病史。2．小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。3．患肘略屈曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。4．X线检查阴性39第八节桡骨头半脱位治疗

手法复位

术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。40第九节前臂双骨折前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。尺桡骨间距可达1.5～2.0cm。解剖概要

41第九节前臂双骨折病因与分类

1．直接暴力2．间接暴力3．扭转暴力考点42第九节前臂双骨折临床表现和诊断

外伤史疼痛、肿胀、畸形及功能障碍（前臂）。骨擦感、骨擦音、异常活动。

X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。43第九节前臂双骨折临床表现和诊断

尺骨上1／3骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨下1／3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。44第九节前臂双骨折治疗

(一)手法复位外固定（目标：良好对位对线，防畸形旋转）麻醉后，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°位。牵引、复位、外固定。45第九节前臂双骨折治疗

(一)手法复位外固定在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）。孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折。46第九节前臂双骨折治疗

(二)切开复位内固定(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。47(三)康复治疗抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及肢端血供情况。2周手指腕关节活动

4周肘肩关节活动

8~10周骨折临床愈合前臂旋转活动第九节前臂双骨折治疗

48第十节桡骨远端骨折解剖概要

桡骨下端关节面上3cm以内的骨折松质骨与密质骨的交界处关节面掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)桡骨茎突高于尺骨关节面1~1.5cm49第十节桡骨远端骨折病因与分类

多为间接暴力，跌倒，手部着地。伸直型骨折（Colles)，骨折远端向背侧桡侧移位。屈曲型骨折（Smith)，骨折远端向掌侧桡侧移位。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton)50第十节桡骨远端骨折临床表现及诊断

腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。X线检查伸直型骨折51第十节桡骨远端骨折临床表现及诊断

伸直型骨折52临床表现及诊断

第十节桡骨远端骨折屈曲型骨折腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍。如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。X线检查53第十节桡骨远端骨折屈曲型骨折临床表现及诊断

54第十节桡骨远端骨折临床表现及诊断

Barton腕部肿痛，活动受限，