DB32∕T 4737.2-2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第2部分：高血压

社区慢性病患者自我管理工作规范发出布版发出布版江苏省市场监督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 5质量控制 附录A（资料性）高血压患者自我管理小组活动内容 附录B（资料性）诊室及诊室外高血压诊断标准 参考文献 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》的第2部分。DB32/T4737已经发布了以下部分：——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：南京医科大学、南京市疾病预防控制中心、南京市溧水区疾病预防控制中心、南京市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、Ⅳ引言DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》依据国家慢性病综合防控示范区建设，为完善社区慢性病患者自我管理工作职责和内容，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作，统一工作流程和要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定，拟由五个部分构成：——第2部分：高血压；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》。1社区慢性病患者自我管理工作规范本文件规定了社区高血压患者自我管理工作规范，包括工作对象、基本设备、工作内容和质量控制的要求。本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室有条件的二级及以上医疗机构参照执行。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。原发性高血压primaryhypertention以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。4基本要求4.1工作对象已被医疗机构确诊的1级、2级、3级原发性高血压患者。4.2基本设备血压计：宜使用经认证的上臂式医用电子血压计，血压计应定期校准。4.3工作内容4.3.1组建高血压患者自我管理小组由10例~15例高血压患者组成，包括2名组长。通过系列小组活动，教授患者自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助患者在医护人员的协助下，依靠自身解决高血压给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题（见附录A）。4.3.2掌握防治知识每位高血压患者确诊后，需充分认识高血压并掌握相关防治知识，包括但不限于以下内容。——血压测量2•测量方式：诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测，以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；——诊断标准（见附录B）——危险因素•超重和肥胖；•过量饮酒；•长期精神紧张；——诊断性评估•确定血压水平分级；•判断高血压原因；•寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，评估心脑血管疾病风险程度。——治疗方式•治疗目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险；•降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下；•生活方式干预：对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预；•药物治疗：所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。注：1mmHg≈0.13kPa。4.3.3学会自我管理技能（包括但不限于以下内容）4.3.3.1减钠增钾减少钠盐摄入，增加钾摄入，具体如下。——每人每日食盐摄入量不超过5g•减少烹调用盐及含钠高的调味品（味精、酱油等•减少含钠盐量较高的加工食品（咸菜、火腿、各类炒货和腌制品等•烹调时使用定量盐勺。——增加膳食中钾摄入量•增加富钾食物：新鲜蔬菜、水果和豆类；•肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐，不宜服用钾补充剂（包括药物）降低血压。4.3.3.2合理膳食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。4.3.3.3控制体重控制总能量摄入、增加体力活动和行为干预：——体重维持在健康范围内（体重指数：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰围<90cm，女性腰围<——减少每日总能量摄入，控制高热量食物（高脂肪、含糖饮料、酒类等）摄入，适当控制碳水化合物3摄入；——规律运动、减少久坐时间；——行为疗法（制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等）。4.3.3.4戒烟限酒建议戒烟，避免被动吸烟。推荐不饮酒，目前在饮酒的高血压患者，建议戒酒：——吸烟者根据每日吸烟数量、吸烟习惯和戒烟意愿戒烟；——饮酒者应少量饮用并选择低度酒；——每日酒精摄入量：男性不超过25g，女性不超过15g；每周酒精摄入量：男性不超过140g，女性4.3.3.5规律运动选择适合的运动类型、运动量和运动强度：——运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧运动为主，无氧运动作为补充；——运动前需专业医生进行评估。4.3.3.6心理平衡减轻精神压力，学会缓解紧张和释放压力的方法：——引导性想象；——渐进性肌肉放松；——自我交谈；——改善睡眠质量、避免失眠；——写日记。4.3.3.7医患沟通学会与医生沟通的技巧：——准备：列出最关心的问题；——重复：向医生复述讨论的关键点；——采取行动。4.3.3.8血压监测评估数日、数周、数月，甚至数年的降压治疗效果和长期血压变异：——选择测量仪器；——家庭自测方法；——血压控制不稳定：每天早晚测量血压，每次测2遍~3遍；——血压控制平稳且达标：每周自测1d~2d血压，早晚各1次；——记录每次测量血压的日期、时间及血压读数。4.3.3.9制定计划包含基本评估，确定需解决问题，制定有针对性的目标和计划、实施方案及效果评价：4——个体评估：组长收集基线资料，评估患者病情、知识、行为；——发现问题：找出患者知识和行为上主要存在的问题；——确定目标：组长与患者沟通，在知识和行为上所能达到的目标；——制定计划：组长与患者共同讨论，制定个性化和可行性的指导建议，包括饮食计划、运动计划、心理放松计划、血压自我监测计划等；——反馈结果：反馈计划的执行情况，包括完成、部分完成和未完成；——解决问题：针对部分完成和未完成行动计划的患者，找出原因，提出解决方法。5质量控制高血压自我管理小组活动前后开展质量控制，对评估过程中发现的问题采取措施，改进活动内容和形式。5.2过程评估自我管理小组实施机构开展过程评估，包括但不限于以下内容：——活动记录完整率；——活动参与率；——活动满意度。5.3效果评估各级疾病预防控制部门开展效果评估，对比活动前后变化情况（包括但不限于以下内容——知识知晓率；——自我管理行为；——自我效能；——血压检测率；——药物治疗率；——血压控制率。5（资料性）高血压患者自我管理小组活动内容高血压患者自我管理小组活动内容见表A.1。表A.1高血压患者自我管理小组活动内容内容活动次数第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和高血压概述√目标设定/制订行动计划√√√√√√反馈/解决问题√√√√√自我交谈√如何应对紧张/愤怒/担心√放松√√√√锻炼√如何应对疲劳√与人交流√合理膳食√情绪低落√体重控制√药物使用√血压的自我监测√寻找和利用社区资源√戒烟√与医生配合√将来的打算√6（资料性）诊室及诊室外高血压诊断标准诊室及诊室外高血压诊断标准见表B.1。表B.1诊室及诊室外高血压诊断标准分类诊断标准诊室测量血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg动态血压监测a白天收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg夜间收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg家庭自测血压a收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHga平均血压。7DB32/T4737.2—2024［1］国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志，2021，36（03209⁃220.［2］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，［3］国家心血管病中心.中国高血压健康管理规范（2019）[