肌肉骨骼学完整版本

肌肉骨骼康复学一．1、肌肉骨骼康复学（musculoskeletal

rehabilitation）是康复医学的一个分支学科，它研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定与治疗的方法以及伤残预防等问题，并运用物理疗法、作业疗法、假肢和矫形器技术以及职业训练等手段，改善或代偿肌肉骨骼系统的功能，使患者能够回归家庭和社会。2、肌肉骨骼康复学特点:①早期康复,②与骨科相互渗透③专业性强④以治疗小组方式工作⑤与其它学科的关系3、造成功能障碍的主要原因是肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈合、组织缺损、瘢痕黏连、肌肉萎缩、关节僵硬等因素。4、肌肉骨骼康复学的内容涉及基础学科、康复评定、康复治疗、疾病康复。5、康复评定的评定过程：（1）初期评定（2）中期评定（3）后期评定6、康复评定的特点：（1）评估的重点：重点放在与生活自理、学习、劳动有关的综合性功能上（2）广泛使用量表进行评估（3）重视专项的综合评估（4）分析性检查与综合性评估相结合7、康复治疗的治疗方法有（P7-P8）;物理疗法(PT)、作业疗法(OT)、假肢和矫形器的应用(P&O)、康复护理、心理疗法、中国传统康复疗法、就业咨询及职前训练8、康复护理内容:（1）防治长期卧床的不良反应（1）压疮2）呼吸道感染3）泌尿系统感染4）静脉血栓）（2）指导患者自主做日常生活活动（3）配合训练患者的肢体运动功能（4）做好患者的心理康复工作9、特殊检查法：（1）肩峰撞击征（impingementsign）：检查者以手扶患侧前臂，使之与中立位前屈、上举，肩袖、大结节附着点撞击肩峰的前缘，出现肩痛为阳性，见于见于撞击征。（2）Adson检查方法：患者坐位，肩关节外展90o，肘关节伸直。一边用一只手检查桡动脉搏动，一边嘱病人将头转向被检查的肩关节。然后，瞩病人后伸头部的同时将上肢推向后方并且旋后。同时瞩病人深吸气，并保持吸气状态（Valsalva检查）。脉搏消失为阳性。本试验的机制为前斜角肌紧张，将第一肋骨上移，使胸廓出口狭窄。（3）Tomas试验：病人仰卧，一侧膝关节靠近患者的胸部并保持住，确认下腰椎部分平方在检查台，在髋关节屈曲性痉挛时，伸直的腿将会屈曲膝关节，使大腿从台面抬起。这一试验常用于排除关节屈曲性痉挛。（4）“4”字试验：这一试验用于评估髋关节的功能障碍。病人仰卧，髋关节屈曲，外展并外旋。要求病人将检查侧腿的外踝放在伸直的健侧腿的膝关节上方，如果这一手法引起患者的疼痛，试验结果阳性。下压检查测膝关节可增大检查的幅度，下压引起疼痛提示髋关节的病变，因此在此位置髋关节受到挤压。下见P11~12二．10、肩关节脱位的临床特点：1)脱位前有明显的外伤史.2)出现“方肩畸形”，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，x线照片能明确诊断。常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。11、肩关节脱位的康复治疗：第4～6周，去除固定物后：（1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及被动的关节功能训练。（2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，提高关节的活动度和肌肉肌力。（3）肩梯、肋木的功能练习。（4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的活动度和肩带肌的肌力。（5）有活动范围受限的肩关节可用关节松动术。应该注意：在关节松动术应用前，对肩关节及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关节周围组织松弛局部血液循环加快的技术手段，防止“硬掰”，造成再损伤。12、肱骨大结节骨折临床上常见有4种骨折类型，即单纯肱骨大结节骨折合并粉碎性骨折但无移位；折脱骨折并且有移位；合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折；合并肱骨外科颈骨折的肱骨大结节骨折。13、肱骨干骨折：在肱骨外髁颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。14、肱骨干骨折临床特点：伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。15、(一)肱骨髁上骨折肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。多为间接暴力引起，常发生在10岁以下儿童，往往在跌倒时，用手支撑外力，由前臂上传，加之身体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂。根据肘关节受伤时的体位不同而分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），伸直型常合并有肱动脉正中神经损伤，成人的肱骨髁上骨折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多见。(2)肘关节脱位

肘关节脱位多发生于青少年，是常见的脱位之一，发生率仅次于肩关节脱位。往往在跌倒时，暴力通过手掌达肘关节过度伸直，其冲击力使肱前肌及肘关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，形成肘关节后移位，重度后移还有可能造成正中神经、尺神经损伤。16、肱骨髁上骨折的康复治疗：骨折经手法复位外固定或手术内固定后１周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉)和制动。骨折经手法复位外固定或手术内固定后１周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉)和制动。局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未做内固定可做超短波治疗，以促进消炎，切口愈合，消除水肿的作用。２～４周（１）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功能练习，以主动为主，辅以部分抗阻训练。（２）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；（３）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前圆肌、旋后肌的抗阻练习。（４）辅以物理及光治疗和作业治疗。４～８周手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复。手法复位的小儿患者可在４周后去除外固定行功能训练，成人至少在６周以后方可功能训练。在训练前要拍X线片，检查骨愈合的情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨不连。可以辅助蜡疗、光疗、电疗（无金属固定物处或手法整复的骨折）、作业治疗等。８～１２周可行患肢的全方位功能训练，辅助吊轮、墙拉力器、肋木，肩腕关节训练器、橡皮带等器械进行练习。伸直型侧重恢复屈曲功能，屈曲型着重恢复伸直肘关节功能，物理治疗同时进行。（2）伤后未经功能康复的病人，会出现程度不同的肩、肘、腕关节的功能障碍，特别注意来诊前是否因肘关节伸屈功能障碍，而采取过“粗暴”的伸、屈肘关节练习。（3）立即拍肘关节的X线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示骨化性肌炎已经发生。17、前臂骨折临床特点：(一)尺桡骨干双骨折：尺桡骨干双骨折可因直接暴力或间接暴力所致，青少年多见。伤后前臂肿胀、疼痛，活动明显受限，严重的前臂畸形，局部压痛，可触及骨擦感及骨折端，拍X线片可以明确骨折的部位、类型及移位的程度。(2)桡骨远端骨折：桡骨远端骨折，多因跌倒时手撑地所致，直接暴力也可发生。折端常发生在桡骨远端2～3cm范围内松质骨内，也称Colles骨折，多发于中老年，女性多于男性。三.18、肌腱：是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。19、腱周组织：是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。20、纤维鞘管：手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。21、由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。22、肌腱营养：有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。23、肌腱愈合：传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。24、手指屈肌腱临床特点：P2825、指屈肌腱功能评定;1.手指总主动活动范围测量法（TAM）：将MP、PIP、DIP主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为TAM。（1）公式表示：总主动活动范围=总主动屈曲角度之和—总主动伸直受限角度之和。即TAM=（MPf+PIPf+DIPf）-（MPe+PIPe+DIPe）（2）评价标准优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为腱侧75%以上中：TAM180°～200°为腱侧50%以上差：TAM〈180°为腱侧50%以下极差：其结果不如术前2.Litter法

主动屈曲患指，测量掌指关节（MP），近端指间关节（PIP），远端指间关节（DIP）活动范围的总和，将其结果进行比较。正常值MP，PIP80~90，DIP70~90，手指关节总活动范围：大于2203.指关节角度测量

测量修复肌腱所控制的每一关节的主动、被动活动角度，此法测量客观，反映结果准确合理。26、指伸肌腱分区：根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为：远侧指间关节区(EⅠ)；中节指骨区(EⅡ)；近侧指间关节区(EⅢ)；近节指骨区(EⅣ)。27、指伸肌腱功能评定：指总体主动活动〈TAM〉和总体被动活动〈TPM〉测量法。总体主动活动和总体被动活动是记录关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动〈主动〉和关节活动〈被动〉情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。28、指伸肌腱损伤术后康复计划：（1）Ⅰ和Ⅱ区损伤术后1～5周

用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后6～8周

取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后9～12周

间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。（2）Ⅲ和Ⅳ区损伤A,术后1～5周

用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。B.术后6～8周

取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。C.术后9～10周

增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。D.术后11～12周

用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。（3）Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤A.术后1～2周

用支具将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。B.术后3～5周

卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。C.术后6周

去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。D.术后7周

逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。29、手功能位：前臂呈半旋前位，腕背伸20°~25°，尺侧偏斜约10°；拇指充分掌侧外展，掌指关节和指间关节微屈，处于对掌位；其他四指分开，各关节屈曲度不尽相同。即掌指关节屈30°~45°，近端指间关节屈60~80°，远端指间关节屈10°~15°。30、手休息位：即腕关节背伸10°-15°，伴有轻度尺侧偏斜；拇指轻度外展，指间接近或触及示指远侧指间关节的桡侧；其他各指的掌指关节和指间关节呈半屈位，示指曲度较小，越向小指越大。31、腕部骨折包括Colle′s骨折、舟骨骨折、月骨骨折。P3732、手部骨折的康复评定：手功能评定（1）Jebsen手功能评定：由七个部分组成，1）书写短句；2）翻转7.6cm×12.6cm卡片；3）拾起小物品放入容器内；4）堆积棋子；5）模仿进食；6）移动轻而大的罐头筒；7）移动重而大的罐头筒。（2）手灵巧性评定：用测定手指协调的9孔插板试验进行评定。方法：将9根插棒用手一次一根的插入木板孔洞中，然后每次拔出一根，计算共需的时间，测定时先利手后非利手。33、手部骨折的骨折康复：1.康复治疗原则：准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。2.骨折后期康复治疗：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。34、手部神经损伤的临床特点：周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。故周围神经损伤，尤其是神经断裂伤，临床上表现为运动、感觉和自主神经功能三方面的障碍。包括：主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。35、手部神经损伤的临床检查：P44~4636、手部神经损伤的康复评定：交感神经功能评定1.出汗功能检查（1）塑料笔试验（2）检查者手指触摸（3）茚三酮试验2.O’Rian温水浸泡起皱试验；感觉神经功能评定⑴两点分辨试验（2PD）⑵移动触觉⑶恒定触觉

⑷振动觉

⑸Tinel’s征运动神经功能评定

神经综合功能评定37、手部神经损伤康复治疗：主要有三方面的作用。1.促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至合适的终末器官。2.神经再生尚未恢复对终末器官的神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理极为重要。康复治疗能预防瘫痪肢体关节僵硬、肌肉纤维化、挛缩及皮肤营养不良性溃疡。3.一旦再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，就为神经功能恢复奠定了基础。但很多再生轴突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感觉受体的再生感觉轴突却支配了示指的感觉受体，这将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动和感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度。38、手部多发伤康复治疗：（一）术后固定

术后固定是治疗手部损伤，特别是伴有骨折的主要措施。肌腱、神经、血管损伤修复后也同样需要固定。（二）康复治疗

多发伤术后的康复治疗大致可分为三阶段，即早期、中期和后期。原则：1.尽可能缩小固定范围，缩短固定时间；2.尽快消肿；3.松解粘连组织；4.尽早开始运动疗法和作业疗法；5.如果手出现严重功能障碍，也要树立坚持功能锻炼的信心；6.康复治疗效果不佳时考虑后期手术修复，术后再做相应康复治疗。四．39、髋部骨折临床特点：伤后髋部疼痛；不能站立；肢体活动困难；患肢呈内收、外旋；短缩畸形；伴有腹股沟中点处压痛；下肢纵向叩击痛；Ｘ线片；CT检查及图像三维重建。40、髋部骨折康复治疗：康复治疗的目标

1.屈髋>90°，外展>30°。2.肌力达4+级。

3.稳定的无辅助下步行20～30min。4.上二、三层楼梯。术后康复程序

1.股骨颈骨折(1)若是牵引病人①利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动。②利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止患肢旋转。(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习。(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。(5)术后第3～5天:继续第2天动作。(6)术后第6～7天①外展训练

②屈髋、屈膝训练

③髋后伸训练。(7)术后第2周：助行器步行训练。(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐增大，术后4周时接近正常活动范围。(9)术后1个月继续训练髋外展，做到三不：不充分负重、不盘腿、不内收腿。(10)3个月后逐渐负重。(11)心理指导41、股骨干：是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。42、股骨干骨折临床特点：P6243、股骨干骨折康复治疗：A、外伤炎症期⒈运动疗法⑴在麻醉清醒后立即指导患者开始进行、患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动、髌骨的被动活动、向心性手法按摩；⑵术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌；⑶膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习；⑷术后１～２天CPM训练；⑸健肢、躯干应尽可能维持其活动。⒉物理疗法1.温热疗法：传导热疗（如蜡疗）、辐射热疗（如红外线、光浴）；2.超短波疗法和低频磁场疗法；3.直流电钙、磷离子导入疗法。4.超声波疗法。B、骨痂形成期

作业疗法：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重，即从逐渐着地开始，再逐渐过渡到大部分足着地至全足着地，扶双腋拐步行。44、髌骨骨折治疗原则：①尽可能保留髌骨；②充分恢复其后关节面的平整；③早期锻炼股四头肌；④在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。45、踝关节骨折的热疗：通常在主动或被动运动之前进行。传导热：水疗、蜡疗、泥疗；辐射热的红外线与热空气浴；内生热的高频电疗与超声；用分米波凹槽型辐射器时加热最深,宜用于大关节。加温到40~43°C可以减少胶原的粘弹性，增加其伸展性，减少运动的阻力。五．46、*脊髓损伤临床特点：从运动、感觉、反射、二便来回答

P9247、脊髓损伤康复治疗：功能锻炼的原则：1.早期开始；2.循序渐进，从易到难；3.从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目的；4.力量与耐力训练。六．48、截肢：是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。49、截肢后的康复目的：以假肢装配和使用为中心，重建丧失的肢体功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会。50、截肢平面的选择：上肢1.肩部截肢:应尽可能保留肱骨头;2.上臂截肢:应尽量保留残肢长度；3.肘部截肢:应尽量保留肱骨远端；4.前臂截肢:应尽量保留残肢长度;5.腕部截肢:尺桡骨完整,不切除尺桡骨茎突;6.手掌与手指截肢:尽量保留长度,尤其是拇指。下肢（下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度）1.半骨盆切除，尽量保留髂嵴和坐骨结节;2.髋部截肢，尽量保留股骨头和颈；3.大腿截肢要尽量保留残肢长度；4.膝关节离断;5.小腿截肢:只要能保证髌韧带的附着,在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢；6.赛姆截肢；7.足部截肢51、P527截肢的康复治疗：截肢前肌力训练:加强上肢和健侧的肌力训练，有利于患者术后早期支撑和站立，使用拐杖进行步行训练。截止后肌力训练：①小腿截肢：膝关节