营养性缺铁性贫血(中医儿科学)

第七节

营养性缺铁性贫血【学习目标】1.了解营养性缺铁性贫血的发病特点及临床表现。2.熟悉营养性缺铁性贫血的病因病机及诊断要点。3.掌握营养性缺铁性贫血的辨证论治。4.具有运用中医四诊及现代医学检查手段对营养性缺铁性贫血进行诊断和鉴别诊断的能力。目录概述病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治与其他治疗病案训练与练习题【概述】营养性缺铁性贫血，是由于体内铁元素缺乏，致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。属于中医学“血虚”“虚劳”范畴。本病多见于婴幼儿，尤以6个月至2岁最常见。临床表现因贫血程度不同而异，轻者可无自觉症状，中度以上者出现头晕乏力、纳呆、烦躁等症，并有不同程度的面色苍白、指甲、口唇和睑结膜苍白。轻、中度一般预后良好，但重度长期贫血，脏腑失养，影响小儿生长发育，而且抗病力弱，易生他疾。【病因病机】本病病因主要与先天禀赋不足，后天喂养不当及他病影响有关。基本病机为脾肾虚弱，精血生化不足。1.禀赋不足孕母体弱，气血不足，或孕期调护不当，摄入不足，或早产、多胎，胎元受损等，均可致孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致先天性肾精不足、气血匮乏而发生本病。2.喂养不当小儿生长发育迅速，所需营养物质较为迫切，若母乳不足，或未及时添加辅食，或偏食少食，则致精微乏源，无以化生气血，而成贫血。3.他病所伤大病久病之后，气血耗损；或病后失调，脾胃虚弱；或饮食不洁，感染诸虫，劫夺精微，耗伤气血；或外伤失血过多，或长期小量失血，皆致精血津液无以化生，而成本病。总之，本病为血虚之证，部位主要在于脾、肾，可涉心、肝，脾虚不能化生气血，肾虚不能填精生血。血虚不荣为其主要病理基础。【诊断与鉴别诊断】执考提示营养性缺铁性贫血、营养性巨幼细胞贫血和再生障碍性贫血区别1.诊断要点(1)病史有铁供给不足、吸收障碍或慢性失血等病史。(2)临床表现发病缓慢，皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显，神疲乏力，食欲减退。年长儿有头晕等症状。部分患儿可有肝脾肿大。(3)实验室检查①外周血常规：血红蛋白＜110g/L,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)＜0.31%,红细胞平均体积(MCV)＜80fL,红细胞平均血红蛋白含量(MCH)＜27pg。网织红细胞数正常或轻度减少。②骨髓象：红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞系及巨核细胞系一般正常。③铁代谢：血清铁蛋白＜12ug/L,红细胞游离原卟琳＞0.9umol/L,血清铁＜10.7umol/L,总铁结合力>62.7umol/L,转铁蛋白饱和度＜15%。2.鉴别诊断(1)婴儿生理性贫血胎儿出生后至2〜3个月红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，出现轻度贫血，多为正细胞、正色素性贫血。一般无临床症状，为自限性经过，3个月后红细胞数和血红蛋白含量缓慢增加，逐渐正常。(2)营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素％2或(和)叶酸所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞，用维生素B12或(和)叶酸治疗有效。(3)再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血功能低下或衰竭导致的一种全血细胞减少综合征，临床以贫血、出血、感染等为特征。外周血常规检查呈全血细胞减少，网织红细胞数减少。骨髓象三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。(4)海洋性贫血有家族史，有溶血表现，脾、肝大，黄疸。血片可见多量靶形血细胞，珠蛋白肽链合成数量异常：抗碱血红蛋白(HbF)增高、血红蛋白A2增高，血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常增高。【辨证论治】1.辨证要点本病的辨证主要以气血阴阳辨证及脏腑辨证为主，应首分轻重，继辨脏腑。(1)辨轻重主要根据临床表现及实验室检查判断病情轻重。(2)辨脏腑食少纳呆，体倦乏力，大便不调，病位在脾；腰腿酸软，畏寒肢冷，发育迟缓，病位在肾；心悸，夜寐欠安，语声不振，病及于心；头晕目涩，潮热盗汗、爪甲枯脆，病及于肝。2.治疗要点由于本病以虚证为主，因此，补其不足，培其脾肾，化生气血是治疗本病的基本法则。脾胃为气血生化之源，故脾胃虚弱证当以健脾生血为主；其他各证处方遣药时也要注意顾护脾胃，补而不滞，不可一味滋补。同时，要纠正不良饮食习惯，合理安排饮食，积极消除病因，才能收到明显的治疗效果。3.分证论治(1)脾胃虚弱证候面色苍黄，唇淡甲白，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调。舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。证候分析本证多见于轻、中度贫血。由脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失养所致。气血不足，肌肤失养，则面色苍黄，唇淡甲白，神疲乏力，肌肉松弛；脾胃虚弱，受纳运化失常，则食欲不振，大便不调。舌质淡，苔薄白，脉细无力均为脾胃虚弱，气血不足之证。以面色苍黄，唇淡甲白，乏力纳差等脾虚表现为证候要点。治法健运脾胃，益气养血。方药六君子汤(《世医得效方》)。加减纳呆加山楂、谷芽、鸡内金；便秘加当归、柏子仁、火麻仁；便溏、食物不化，加干姜、吴茱萸、山药；腹胀加槟榔、木香。反复外感合玉屏风散。(2)心脾两虚证候面色萎黄或苍白，唇淡甲白，发黄稀疏，时有头晕，心悸，夜寐不安，气短懒言，体倦乏力，食欲不振，注意力涣散。舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。证候分析本证多见于中度贫血。由脾胃虚弱，气血亏虚，血不养心，心脾两虚所致。临床除见气血不足，脾胃虚弱证候外，兼见头晕心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散等心神失养证候。以面色萎黄或苍白，唇淡甲白，心气虚、脾虚表现为证候要点。治法补脾养心，益气生血。方药归脾汤(《正体类要》)。加减血虚明显加鸡血藤、白芍；纳呆便溏去当归，加苍术、陈皮、焦山楂；心悸、夜寐不安加柏子仁、酸枣仁；活动后多汗加浮小麦、燃牡蛎。(3)肝脾阴虚证候面色苍白，爪甲色白易脆，毛发枯黄，发育迟缓，头晕目涩，盗汗，烦躁失眠，四肢震颤。舌质淡，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。证候分析本证多见于中、重度贫血。由血虚日久，累及肝肾，精血亏乏，肌肤失养所致。肝阴不足，筋失所养，则爪甲色白易脆，四肢震颤；目失所养则干涩；肾精不足，则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠。以面色苍白，毛发枯黄等血虚及肝肾阴虚之证为证候要点。治法滋养肝肾，益精生血。方药左归丸(《景岳全书》)。加减潮热盗汗加地骨皮、鳖甲、白薇；发育迟缓加紫河车、益智仁；眼目干涩加石斛、夜明砂；四肢震颤加白芍、钩藤、地龙。(4)脾肾阳虚证候面色处白，爪甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，少气懒动，纳呆便溏，或完谷不化，形体消瘦或浮肿，发育迟缓。舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。证候分析本证多见于重度贫血。由久病耗伤，精血亏虚，阴损及阳，脾肾阳虚所致。偏于脾阳虚者，畏寒懒动，纳呆便溏；偏于肾阳虚者，形寒肢冷，发育迟缓；以面色眺白，爪甲苍白，发黄稀少等血虚及脾肾阳虚之证为证候要点。若病情进一步发展，则可出现肾阳虚衰、阳气欲脱之危象。治法温补脾肾，益精养血。方药右归丸(《景岳全书》)。加减大便溏泄去熟地黄，加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿加慧茵仁、茯苓、猪苓。若冷汗肢厥脉微、阳气欲脱则急予参附龙牡救逆汤。【其他疗法】1.中成药(1)小儿生血糖浆每次5〜10mL,每日3次，口服。适用于贫血各证。(2)健脾生血颗粒＜1岁每次2.5g,1〜3岁每次5g,3〜5岁每次7.5g,5〜12岁每次10g,每日3次，口服。用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。(3)升血灵颗粒每次5〜15g,每日3次，口服。用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。(4)复方阿胶浆每次5〜10mL,每日2次，口服。用于心脾两虚证。(5)归脾丸每次3g,每日3次，口服。用于心脾两虚证。2.西医治疗铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药。二价铁容易吸收，为首选。血红蛋白恢复正常后再继续服用6〜8周以增加铁储量。常用药：硫酸亚铁，每日10~30mg/kg,分2〜3次服。同时服用维生素C促进铁吸收。右旋糖酔铁，每天5mg/kg,分2〜3次，饭后服。3.推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。每日1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3〜5天继续治疗。4.针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。釆用补法，每日针刺1次，针后加灸。10日为1个疗程。亦可单用灸法。【案例训练】病案资料患儿，男，10月。2013年6月8日就诊。患儿面色苍黄3月余。患儿系足月低体重出生儿，从未补充铁剂，自添加辅食以来食欲不佳，近3个月来发现其面色苍黄，口唇色淡，发黄稀疏，夜寐不安，活动后汗出，大便溏，酸臭。查体：体温36.8°C,心率115次/分，呼吸30次/分，面色及全身皮肤苍黄，口唇较苍白，头发色黄稀疏，可见枕秃，心肺听诊未见异常，全腹稍胀，未扪及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。四肢肌肉稍松弛，肌张力正常，甲床苍白。舌质淡，苔薄白，指纹淡红显于风关。辅助检查：腹部B超检查：肝、胆、脾、胰未见异常。血常规：白细胞9.8X107L,红细胞3.4X1012/L,血红蛋白89g/L,血小板215X109/L。1.中医辨证论治(1)四诊摘要①望诊：面色苍黄，口唇色淡，发黄稀疏，面色及全身皮肤苍黄，口唇较苍白，头发色黄稀疏，可见枕秃，甲床苍白。舌质淡，苔薄白。②问诊：夜寐不安，活动后汗出，大便溏，酸臭。③切诊：全腹稍胀，指纹淡红显于风关。(2)中医辨证思维训练在教师指导下分组讨论完成。(3)中医诊断营养性缺铁性贫血(心脾两虚证)。(4)治则补脾养心，益气生血。(5)方药归脾汤加减。2.西医诊治(1)诊断依据①病史：面色苍黄3月余。患儿足月低出生体重儿，从未补充铁剂，自添加辅食以来食欲不佳。②症状：面色苍黄，口唇色淡，发黄稀疏，夜寐不安，活动后汗出，大便溏，酸臭。③体征：面色及全身皮肤苍黄，口唇较苍白，头发色黄稀疏，可见枕秃，全腹稍胀，四肢肌肉稍松弛，甲床苍白。④实验室检查：血常规示红细胞3.4X1。12/L,血红蛋白89g/L。(2)西医诊断营养性缺铁性贫血。(3)处置方案【预防与调护】1.预防(1)提倡孕期、哺乳期母亲的营养供给和疾病防治，合理膳食，保证婴儿健康。(2)提倡母乳喂养，及时添加营养丰富、富含铁剂的辅食；早产儿、低出生体重儿宜1〜2月即给予铁剂预防。(3)养成良好的饮食习惯，注意膳食合理搭配。纠正偏食、挑食等不食习惯。(4)积极治疗各种原发病，如消化道疾病、出血性疾病、寄生虫病等。(5)谨慎用药。2.调护(1)加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，随气候变化及时增减衣服，避免各种感染。(2)饮食选富有营养、易于消化、多食含铁丰富的食品。(3)重度贫血患儿要加强护理，卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、出血等危症，及时抢救。【练习题】A1型题1.营养性缺铁性贫血属于下列哪种贫血（）

A.大细胞性B.正细胞性C.单纯小细胞性D.小细胞低色素性E.正细胞正色素性2.营养性缺铁性贫血的发病主要与何脏有关（）

A.心肝B.肝脾C.脾D.心肝E.脾肾3.营养性缺铁性贫血好发的年龄哪种说法是正确的（）A.3个月〜6个月B.6个月〜2岁C.2岁〜6岁D.6岁〜10岁E.任何年龄4.下列关于营养性缺铁性贫血的叙述不正确的是（）A.本病与先天不足或后天喂养不当有关B.本病的病机是脾肾虚弱，精血化生不足C.本病多发于婴幼儿D.本病是由于体内铁元素缺乏导致E.铁剂治疗本病应使用三价铁5.下列哪些不是脾胃虚弱型贫血的临床表现（）A.面色苍黄，唇淡甲白B.神疲乏力C.食欲不振D.烦躁盗汗E.脉细弱无力6.脾胃虚弱型营养性缺铁性贫血的治疗除益气生血外，还应（）A.健运脾胃B.温补脾胃C.温补脾肾D.补脾养心E,滋养肝肾7.心脾两虚型营养性缺铁性贫血的治疗除益气生血外，还应（）A.健运脾胃B.温补脾胃C.温补脾肾D.补脾养心E,滋养肝肾8.铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是（）A.1周B.2周C.4周D.6周E.8周9.用铁剂治疗营养性缺铁性贫血时，为帮助铁剂吸收，宜同时口服（）A.维生素AB.维生素BC.维生素CD.维生素DE.维生素EA2型题10.患儿女，9岁。近3个月来感乏力、头晕、心悸，面色苍白，舌淡苔白，脉细无力。查血红蛋白65g/L,白细胞6.0X1。9/L,血小板140X109/L,骨髓象:粒比红为1：1。红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45%,体积小。应诊断为（）A.巨幼细胞性贫血