医学课件神经梅毒4

神经梅毒

Neurosyphilis

lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：病原体苍白螺旋体

是一种细长螺旋形微生物，长7-14um，宽0.25um，有6-12个螺旋，此种螺旋体不易染色,因此称苍白螺旋体。临床常用暗视野显微镜观察，此外可用银染法和免疫荧光法观察。

lynnSiva@PUMC梅毒螺旋体粘附在宿主细胞胞膜表面(↑所示)lynnSiva@PUMC扫描电镜下见到的梅毒螺旋体lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：病原体lynnSiva@PUMC苍白螺旋体lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：发病过程

苍c白螺旋体侵入皮肤黏膜受侵局部：一期由淋巴系统入血大量播散二期皮肤病变晚期侵犯内脏三期早期梅毒晚期梅毒（2～4周）（9～12周）2～4年后

lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：一期硬下疳（原发感染期

）潜伏期平均3-4周，典型损害为硬下疳表现为：（1）单个溃疡（2）呈圆形或卵圆形，直径1～2cm大小，境界清楚，边缘稍隆起，呈肉红色，表面清洁，可有少量渗出物含有大量梅毒螺旋体（3）触诊时软骨样硬度；lynnSiva@PUMC（4）无自觉疼痛与触痛；（5）未经治疗可在3～8周内自然消退（6）腹股沟淋巴结肿大（7）此时全身各系统均可受侵犯，虽然很少出现明显症状。梅毒的一般知识：一期硬下疳（原发感染期

）lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：二期梅毒疹（躯体表层梅毒）皮肤及黏膜常出现广泛的皮疹各式各样,浅表,基本对称,消退后很少有瘢痕伴头痛、全身无力、低热、肌肉痛、脾和淋巴结肿大,可脱发可出现骨髓炎,最常见于胫骨,可触及胫骨骨膜凹凸不平,并有轻度压痛

lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：二期梅毒疹（躯体表层梅毒）lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：二期梅毒疹（躯体表层梅毒）lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：二期梅毒疹（躯体表层梅毒）二期梅毒诊断依据：①有不洁性交，硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜损害，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结肿大③实验室检查：在粘膜损害处取材，暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性；PCR检测梅毒螺旋体DNA阳性。lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：第三期:晚期梅毒

侵犯脏器，病程长，危及生命，传染性小，树胶肿，单个和成组，位置较深，毁坏性大，常呈溃疡，愈后瘢痕收缩显著侵犯鼻子导致鞍鼻侵犯主动脉行成主动脉瘤侵犯脑血管壁，形成血栓或拴塞,造成各种瘫痪侵犯神经系统的实质,造成麻痹性痴呆和脊髓痨等lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：第三期:晚期梅毒lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：第三期:晚期梅毒三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交，早期梅毒史②典型症状如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆③实验室检查：梅毒血清试验，非螺旋抗原血清试验约66%阳性；螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验（VDRL）阳性lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：胎传梅毒先天梅毒诊断依据：①家庭史其母患梅毒②有典型损害和体征③实验室检查，从损害、鼻分泌物或胎盘脐带取材查到梅毒螺旋体④梅毒血清试验阳性⑤基因检测梅毒螺旋体DNA阳性lynnSiva@PUMC梅毒的一般知识：胎传梅毒lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)初期感染后的3个月到1年半之间约25%(有谓10%的)的梅毒患者发生神经系统梅毒早期未经彻底治疗的患者个别报道于疾患之早期虽已积极治疗,以后仍出现梅毒性脑膜炎的。此类病例相当罕见。原发感染后2年,脑脊液正常,则以后发生神经系统梅毒的机会已减为5%。如在5年末,脑脊液仍为阴性,则发生神经系统梅毒的机会即降至1%。lynnSiva@PUMC

神经梅毒(Neurosyphilis)可以说梅毒螺旋体侵入人体后是无孔不入,常不是单一系统或一个器官受害神经系统梅毒常与躯体梅毒共存单一症状和体征,常不是梅毒性疾患。此点可作为诊断梅毒时的参考。lynnSiva@PUMC

神经梅毒(Neurosyphilis)：分型

无症状神经梅毒脑脊膜梅毒脑膜血管梅毒脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)树胶肿性神经梅毒lynnSiva@PUMC

神经梅毒(Neurosyphilis)：分型亦有学者将其分为:

早期：无症状梅毒，脑脊膜梅毒，脑膜血管梅毒主要侵犯神经系统的膜和血管,称为神经系统间质的梅毒,治疗效果较好,属于二期梅毒，出现在感染后1～2年内

晚期：麻痹性痴呆和脊髓痨、树胶肿性神经梅毒

主要侵犯神经实质,膜和血管也并非完全正常,常有慢性改变,治疗效果差,有时即使彻底治疗,由于神经元的损伤,亦常有各种不同的后遗症，属于三期梅毒，发生于感染10～20年后lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：分型说明：各型有重叠，但所有神经系梅毒均从脑膜炎开始脑脊液中细胞数增多〉5×106/l,主为淋巴细胞,蛋白稍增高〉500mg/L,球蛋白比值增高,脑脊液ＲＰＲ试验阳性尸检证实神经梅毒患者必有脑脊液的改变,因此在诊断、治疗和判断预后上,可以把脑脊液作为灵敏的指标假如患者脑脊液已完全正常而临床仍有神经梅毒的症状和体征,则此症状和体征不会再向前发展lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：无症状型脑膜炎

已感染梅毒,未经治疗,临床上无症状,偶尔瞳孔不等大,对光反射迟钝,脑脊液细胞数增多,以淋巴细胞为主,少量浆细胞,蛋白增多,主要是球蛋白,有阳性的梅毒性血与脑脊液反应,可见软膜和血管壁上有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润,无颗粒性室管膜炎。脑实质无显著变化,称无症状型脑膜炎lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊膜梅毒

病变主在脑或脊髓的软膜上,最常见的症状有头痛,夜间更明显,项部强直,但这些症状要比由细菌引起的脑膜炎要轻穿过此膜的颅神经根或脊神经根可同时受累,即合并神经根炎,因此产生颅神经或脊神经受刺激或麻痹的症状,如位听神经(即第八对颅神经)如受犯,可出现头晕、眩晕和神经性耳聋,常一夜之间听力均丧失。如动眼神经(即第三对颅神经)受损害,可出现该侧上眼睑下垂,瞳孔散大,对光反应丧失,上、下内直肌及下斜肌麻痹,以致眼球向外侧稍偏下方倾斜。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊膜梅毒如果多数颅神经同时受侵犯而造成麻痹,称梅毒性脑底脑膜炎,可伴痉挛发作,颅压增高、严重头痛、恶心、呕吐等症状较少出现精神方面可出现记忆力不佳,智能减退,工作能力下降,情绪不稳定等,体温一般不高。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊膜梅毒脊髓的软膜常同时受犯如炎症累及脊神经根,则出现梅毒性脊膜神经根炎,临床表现为相应区域的疼痛和/或感觉减低。坐骨神经根部受侵犯的机会较多,出现坐骨神经痛。我国在解放前,此型梅毒常见。此阶段如用驱梅疗法,症状常于数日内或数周内消失,似乎治愈,实际未愈。此时临床症状虽消失,脑脊液并未恢复正常,必须继续治疗,方能彻底痊愈,否则以后发生其他型梅毒,再治疗则困难。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊髓血管梅毒

表现脑血管或脊髓血管被阻塞时的症状,虽然黏膜也常有不同程度的变化。一般常发生在感染梅毒2～3年之内,范围为2个月到12年。血管的病理变化常是动脉内膜增生,促使管腔狭窄,易形成血栓。出现临床症状,首由Hmbner氏报道,因此称之为Hmbner动脉炎。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊髓血管梅毒临床出现哪些症状,则视哪一血管被堵塞而定。如系大脑中动脉,可出现对侧肢体的不同程度的偏瘫和感觉减低,甚或意识障碍;如系左大脑半球,则可伴失语;如发生在前大脑动脉,则可产生对侧偏瘫,但下肢比上肢重,可伴精神症状,如兴奋、多言、夸大等额叶损害时的症状。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊髓血管梅毒如发生在脊髓血管,可出现双下肢的瘫痪,伴大小便贮留,发病一般很急,可一夜之间即瘫痪,与由其他原因,如感染或过敏等引起的横贯性脊髓损伤无异,只是细查可找到原发感染的痕迹,或瞳孔不等大,对光反射迟钝等神经梅毒常见的体征。血和脑脊液的血清反应常阳性,脑脊液并有一般梅毒感染的特点。应用驱梅疗法,恢复较快。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脑脊髓血管梅毒Erb氏梅毒性痉挛性截瘫,是梅毒性脊髓膜与血管病变的一种,病变过程较缓慢,临床表现以双侧锥体束病变为主。出现双下肢伸直性痉挛性瘫痪,有排尿困难,感觉基本正常。如脊前动脉内膜炎致发生血栓,则其所供应双侧脊髓前角可发生缺血性病变,即产生相应部位的双侧的肌萎缩。以上两种情况均较少见lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆

本病的潜伏期较长,一般发病于初期感染后的15～20年,亦有长达30年者多数病人首先到精神病院就诊直到1913年野口氏在病人脑中找到梅毒螺旋体,才完全证实本病即由梅毒螺旋体引起。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆其病理特点为慢性梅毒性脑膜炎,导致严重的脑实质改变,肉眼可见软脑膜明显增厚、混浊、不透明并与大脑皮层相粘连,不易剥离,脑萎缩明显,额叶及颞叶更明显。大脑半球前部明显缩小,脑回窄,脑沟深陷,脑的内外均有代偿性脑脊液,脑室和蛛网膜下腔均扩大,有脑室膜炎,呈颗粒状lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆镜下可见软脑膜呈弥漫性淋巴细胞与浆细胞浸润,大脑皮质细胞失去原有的规律性排列。其中神经细胞有各种各样的变性以至完全消失,在分子层与小及中等大小的锥体细胞层最明显,第五层与第六层变化较轻。也可见到大椎体细胞的变性。皮层及皮层下纤维常有脱髓鞘的改变。胶质细胞明显增生,特别是小胶质细胞(即杆状细胞)增生明显。小血管及毛细血管周围腔内有大量淋巴细胞与浆细胞浸润,并有新生的毛细血管,于血管周围及小胶质细胞内常可见到血铁素(hemosidern),经过特染,约50%患者大脑皮层中可找到成堆的梅毒螺旋体,特别在额叶更易发现。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆在皮层尚可见到局限性萎缩呈“海绵状”,临床上出现相应的体征,称立叟氏型麻痹性痴呆,即除有一般痴呆的精神症状外,尚有局限性瘫痪或其他能定位的体征。有时合并脊髓痨时的病理改变,即脊髓后索变性,临床则出现脊髓痨—麻痹(Tabo-paresis)的临床像。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆最先出现的为精神症状,早期主要表现为智能的减退。一般是循序渐进、隐匿逐步向前发展,开始时不为人所注意,可首先表现为判断力的下降,逐渐发展为记忆力明显减退,注意力不集中,工作能力下降,情绪不稳定,自制力丧失,不注意整洁和个人卫生,后天所获得的优良品质逐步丧失,变得极端自私自利,甚至酗酒,性乖离等,最后发展到完全痴呆。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆精神症状分4型：单纯型、夸大型、抑郁型、其它类型（以情绪激动为主者为躁狂型,有卒中样发作;遗有偏瘫、失语、偏盲等局灶性神经系症状者,称Lissauer型;合并脊髓痨者称脊髓痨-麻痹痴呆;由先天梅毒引起的称幼年型痴呆）以上各型如不经过应有的治疗,最终均可发展成完全痴呆,没有精神活动,患者可终日卧床不起,大小便失禁,类似植物人,只有夸大型,有时可自动缓解。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆躯体症状和体征方面可有癫痫发作。可为局限性,小发作或大发作,并常出现癫痫持续状态。患者可发音不清,伸出的舌及手震颤,可出现偏瘫、失语、偏盲等局部脑症状,瞳孔常缩小,不等大,对光反应丧失,调节反应存在,称之为阿-罗氏瞳孔。各腱反射常亢进,且经常不对称,阳性掌颌反射和锥体束征均常见。晚期可见唇周围肌肉震颤,可合并主动脉炎,其合并脊髓痨者步态如马蹄状(即高抬腿,重塌地,步行不稳)步态,并有跟腱反射丧失和排尿障碍。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆化验室检查CSF:头部CT可发现明显的脑萎缩,特别是额叶和颞叶前端,脑沟增宽,脑室和蛛网膜下腔均增大脑电图可显示广泛异常lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆病程和预后本病一般进展缓慢,如能早期得到适当的治疗,预后尚可,夸大型者预后最好。如到晚期才治疗,虽治疗彻底,智能亦难恢复,体征也难完全消失,因此早期治疗非常重要lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆诊断诊断应根据上述的精神和躯体体征,以及其他各部有无患梅毒的特点。梅毒螺旋体一侵入人体,可侵犯多个器官,或一个以上的系统,如外生殖器的瘢痕,主动脉区浊音界是否扩大,有无主动脉杂音等征象。脑脊液的改变很重要早年的感染史可作参考lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：麻痹性痴呆鉴别诊断老年性痴呆、血管性痴呆、脑猪囊虫病、额叶肿瘤抑郁型者应与抑郁症相鉴别以上这些病人的血液和脑脊液均无神经梅毒时的改变。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨

本病常发生于感染梅毒后的15～20年,可早到3年,晚到30年,一般于35～50岁间发病,男性多于女性梅毒螺旋体在脊髓液中易停滞在后根与脊髓之间的夹角处,并自此侵犯这些地方的后根,后根与脊髓之间的夹角越向下越小,即腰骶部者最小,而利于梅毒螺旋体的停留,首先侵犯这些地方的后根,符合临床上病变自下肢开始的特点。后根被破坏后,产生继发变性,脊髓变薄,后根神经节细胞减少,一般周围神经改变不明显lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨起病隐匿,早期约有90%的病人有电击样疼痛,常出现在下肢,可串到全身,但有时可固定在一个点上,是一种非常剧烈的疼痛,可如针刺、刀割,时伴麻木或其他感觉异常,发作性,每次持续数分钟、数小时或数日而自动消失。检查时可无客观感觉障碍,亦可见根性分布或片状分布的触痛及温度觉减低,系后根受刺激或毁灭之故。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨可有各种危象发作,最常见的是胃危象,出现反复不可控制的呕吐。可吐出胆汁或血性胃黏液,每次发作可持续数日,可霍然而愈。当时X线检查可发现幽门痉挛。肠危象时可有腹部绞痛和下痢;咽及喉危象氏可有猛烈的吞咽动作和发作性呼吸困难;肛门危象时出现里急后重;生殖泌尿危象时有尿路绞痛和小便困难。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨进一步发展出现脊髓痨时的典型症状即共济失调。由于系深感觉障碍引起,这两组症状（疼痛、危象和共济失调）可以相继出现,亦可间隔数年,以致前一组症状被患者遗忘,或患者不知二者有联系。膀胱的感觉减低和张力低下,因此当膀胱内充满尿液时,患者也不能感觉,以致有不自觉的溢出性排尿,并常有便秘和阳痿。颅神经方面常因视神经萎缩而视力减退lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨约有1/10的病人合并夏克氏关节(Charcotjoint),多侵犯股、踝关节,肘关节或腰椎受犯者罕见。其特点为关节肿大,但无灼热或疼痛,伴有骨折,关节脱位及半脱位等,此种改变是由于失去痛觉的关节屡受创伤所致,非由梅毒直接引起。伴有明显精神症状者称脊髓痨-麻痹lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：脊髓痨查体：视神经萎缩、A-R瞳孔、部分病人眼肌麻痹,下肢的肌张力和关节韧带的张力均低,因此各关节常可过度伸直。下肢的震颤觉和关节位置觉均明显减低,甚至丧失。出现共济失调、浅感觉减弱或丧失。不伴有锥体束损害时的症状和体征lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：树胶肿性神经梅毒晚期神经系统梅毒和其他脏器梅毒一样,也可发生橡胶肿,此即梅毒性肉芽肿,其中间常坏死,坏死部常围绕一小血管,其周围常有单核细胞和上皮样细胞,时有巨细胞,外层是纤维母细胞和结缔组织,lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：树胶肿性神经梅毒可单发或多发,可以很大,直径达数厘米,可位于脑细胞中或血管壁上。如位于血管壁上则血管狭窄甚或堵塞,临床出现脑梗塞的症状;如位于脑膜或脑实质中,临床则出现脑肿瘤的症状和体征。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：其他各型神经梅毒

梅毒性视神经萎缩:系一种慢性梅毒性视神经周围的软脑膜炎,视神经纤维变性临床一般表现为进行性视力减退直至失明,通常从一眼开始,然后到另一眼,从视野缩小开始,偶有中心暗点。检查可见视乳头呈苍白色,边缘十分清楚,即呈原发性视神经萎缩状。本型可单独存在,更常与其他类型梅毒,特别是脊髓痨共存。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：其他各型神经梅毒幼年型麻痹:为幼年发病,一般是10岁左右发病,系先天宫内感染的梅毒。临床表现与成年的麻痹性痴呆无显著不同,只是发展得快,并常伴其他先天梅毒造成的缺陷。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查

非特异性指标脑脊液检查细胞数增多(>5×106/L);

蛋白量升高(>500mg/L)可提示感染。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查

特异性指标非特异螺旋体抗原血清实验（梅毒血清反应素试验）:梅毒螺旋体检查：暗视野或银染涂片显微镜检查VDRL（性病研究实验室）试验特异性为100%,但敏感性仅为27%,特别是在无症状患者中敏感性仅10%,且其试剂需临时配制,目前多用其改良实验RPR代替。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查

特异性指标非特异螺旋体抗原血清实验（梅毒血清反应素试验）:RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）因实验试剂的差别RPR较VDRL实验易出现假阳性。一般神经梅毒滴度1∶16～1：128lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查梅毒血清反应素试验:包括性病研究实验室（VDRL）试验、不加热血清反应素（USR）试验、快速血浆反应素（RPR）试验，此类试验操作简便，可用于筛查，还可作定量试验用于疗效评价lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查

特异性指标特异螺旋体抗原血清实验:包括TPHA、TPPA、FTA-ABS等主要检测Tp的特异性IgG抗体lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：辅助检查特异螺旋体抗原血清实验目前主要用于排除诊断，不能用于疗效及随访结果的评估有人提出,特异螺旋体抗原血清实验(-)基本可排除神经梅毒lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学

男,36岁,左颞叶树胶肿型梅毒。图1为CT增强扫描,显示左侧颞叶病灶外缘小片状强化,其余区域为环状强化,伴明显的占位效应。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学男,49岁

MR平扫T2WI,见右额叶、右侧脑室旁分别有直径为1.5和1.0cm大小的类圆形高信号病灶。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学女,24岁,颅内多发性树胶肿型神经梅毒图7、8为MR平扫,示双侧半球多发性长径为1～3cm大小不等的结节和团块状病灶,T1WI呈低信号、T2WI高信号lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学肖征，男，32岁。双侧放射冠多发斑片状稍长T2信号，脑室系统扩张，脑沟增宽，脑回变小lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：影像学lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：治疗

青霉素目前仍是治疗神经梅毒最好的药物。有效治疗神经梅毒需保证治疗期间脑脊液中青霉素浓度持续数倍于最低杀螺旋体浓度(0.017μg/ml)目前尚无证据表明使用超过推荐剂量的青霉素能改善神经梅毒的结局对于青霉素过敏者，美国CDC推荐青霉素脱敏后仍使用青霉素治疗。在我国尚未推行。lynnSiva@PUMC神经梅毒(Neurosyphilis)：治疗青霉素：水剂青霉素G，