医学课件类风湿关节炎2

类风湿关节炎（RA）疾病概述临床表现及诊断标准RA的治疗目录类风湿关节炎

（rheumatoidarthritis,RA）以多个关节、慢性非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病常以手足小关节起病先影响关节滑膜，随后侵蚀关节软骨和骨组织（骨侵蚀），导致关节破坏、畸形、甚至残疾还可损害心、肺、肾、神经等器官，导致关节外损害流行病学我国发病率为0.3％，患病人数约500万女性多于男性，约3:1，以中年女性多见发病高峰年龄：20-60岁，45岁为顶峰RA有遗传易感性，发病原因尚未完全明确血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜5临床表现关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等28关节肿胀/压痛示意图近端指间关节肿胀7骨侵蚀8RA骨侵蚀的X线（晚期表现）关节超声及MRI检测早期RA骨侵蚀

敏感性优于传统X线摄片WAKEFIELDRJ,ARTHRITIS&RHEUMATISM2000,43:2762–2770A:X线摄片显示正常。B：超声检查箭头处显示存在骨侵蚀。C：MRI检查显示箭头处骨髓缺失。MRIX片超声关节外表现血管炎10类风湿结节实验室检查血沉（ESR）升高：炎症活动性与严重性的指标C反应蛋白（CRP）升高：急性期蛋白，活动性指标类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性抗CCP抗体：阳性率约50%，预后不良因素关节X线检查：手指、腕关节1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:

至少1小时(≥6周)2、3个（或以上）关节炎:

持续≥6周

3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎：(≥6周)5、类风湿结节：6、影像学改变:

手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子（RF）:阳性(滴度正常人阳性率<5%)*具备4条以上12（一）具有典型RA关节骨侵蚀表现□是□否（二）至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），并且排除其他疾病；□是□否2、ACR/EULAR2010RA分类标准：分值关节受累(0-5)1个大关节02-10个大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个关节(包含≥1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阴性0≥1项低滴度阳性2≥1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周0≥6周1急性相反应物(0-1)

CRP和ESR均正常0≥1项异常1评分合计（总评分≥6分即诊断为RA）

2010ACR/EULAR的RA分类标准典型RA骨侵蚀的最新定义：≥3个骨侵蚀关节骨侵蚀：骨皮质不连续≥3个独立的关节中出现骨侵蚀近端指间关节掌指关节腕关节（算一个关节）跖趾关节DésiréevanderHeijdeetal.AnnRheumDis2013;72:479–481RA的治疗策略早期诊断达标治疗精确的病情评估个体化分层治疗密切随访RA的达标治疗：RA首要治疗目标是临床缓解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标早期RA病人：达到临床缓解对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标药物治疗非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素改变病情药（DMARDs）生物制剂非甾体抗炎药(NSAIDs)常见药物西乐葆，美洛昔康，芬必得，阿司匹林等优势：抑制炎症，快速消除关节症状（如：红、肿胀，疼痛），改善关节功能劣势及副作用劣势：不改善病情，无法抑制骨破坏，撤药后很快复发。常见副作用：胃肠反应，胃粘膜溃疡出血、穿孔；肾毒性、肝毒性、心血管副反应等糖皮质激素常见药物泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、可的松、地塞米松、倍他米松优势：能迅速有效控制滑膜炎，缓解症状。适用于：1.关节外受累的治疗2.在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效3.对于滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌的，可以关节腔内注射用药劣势及副作用劣势：不能抑制骨破坏进展。副作用多且严重：如增加感染风险、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨质疏松、缺血性坏死、高血压等改变病情药（DMARDs）DMARDS简介DMARDs特点又称慢作用药、改善病情抗风湿药物：甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺胺吡啶来氟米特硫唑嘌呤环磷酰胺雷公藤起效慢（2-3个月起效）临床疗效有限抑制骨侵蚀疗效有限，劣于TNF拮抗剂不良反应多，耐受性差甲氨喋呤（MTX)MTX简介MTX主要副作用在风湿病应用已有50年，是RA治疗的“金标准”剂量7.5-20mg/周，一般2-3月起效给药途径：口服、皮下注射、肌肉注射和静脉注射补充叶酸可以减轻MTX不良反应治疗费用低廉胃肠道症状肝毒性：转氨酶升高血液学异常：血细胞减少其他：对生殖的影响等。来氟米特作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。适用于成人类风湿关节炎，有改善病情作用。最初三天给予负荷剂量一日50mg，之后给予维持剂量一日10mg或20mg，间隔24小时给药。不良反应主要有肝功能损害、腹泻、瘙痒、皮疹等柳氮磺胺吡啶为口服磺胺类抗菌药。主要用于炎症性肠病,即Crohn病和溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎。不良反应包括肝、肾损害、中性粒细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等羟氯喹羟氯喹（HCQ）为抗疟药每日0.2-0.4g，分2次服用。疗效有限，用于疾病早期或病情较轻长期服用可出现视网膜损害，视物盲点。因此每6-12月宜做眼底检测。艾拉莫德（艾得辛）作用机制尚不完全清楚。艾得辛适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女口服。一次25mg，一日2次。累积用药时间暂限定在24周内（含24周）常见药物不良反应主要有转移酶升高；白细胞减少、胃部不适、腹胀、血小板减少等目前艾得辛无抑制骨侵蚀的临床疗效数据。国内外已上市治疗RA的生物制剂TNF拮抗剂

依那西普（益赛普，恩利，强克）(etanercept)英夫利昔单抗（类克）（infliximab)阿达木单抗（修美乐）（adalimumab)戈利木单抗（Simponi®;golimumab)