医学课件类风湿关节炎8

类风湿关节炎

(RheumatoidArthritis,RA)类风湿关节炎概述

--概念全身性自身免疫病慢性炎性关节病变为特征全身多系统受累类风湿关节炎是严重危害人类健康的“5D”典型代表残疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death经济损失－Dollarlost药物中毒－Drugtoxicity类风湿关节炎概述

--发病情况累及所有人种任何年龄均可发病,30-50岁高峰男女之比1:3发病率为22-60/10万,患病率0.26%-0.5%

类风湿关节炎在国内的现状现象:误诊误治多误区:“不治之症”结论:可完全缓解诊断正确+治疗规范内容概况病因、发病机制及病理特点临床特点实验室检查及辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展类风湿关节炎的病因及发病机制

——抗原介导,多因素参与

感染

免疫

内分泌环境

遗传

类风湿关节炎

感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节内分泌、遗传和环境因素使易感性增加类风湿关节炎的病理正常类风湿关节炎滑膜软骨关节囊滑液炎性滑膜血管翳主要细胞类型:

T淋巴细胞巨噬细胞次要浸润细胞:

成纤维细胞

浆细胞

内皮细胞

树突状细胞主要细胞类型:

中性粒细胞KeystoneE,etal.RheumDisClinNorthAm.1998,24:629-639

FoxDA.ArchInternMed.2000,160:437-444内容概况病因、发病机制及病理特点临床特点实验室检查及辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展类风湿关节炎关节受累的分布环杓关节10%肩锁关节50%颞颌关节30%近端指间和掌指关节90%颈椎40%肩关节60%胸锁关节30%髋关节50%肘关节50%膝关节80%腕关节80%跖趾关节90%踝和距骨下关节80%类风湿关节炎的关节受累特点小关节:近端指间,掌指,腕及跖趾关节多关节:多≥5个对称性:早期可单侧受累持续性:≥6周,但因病程而异晨僵:>1小时类风湿关节炎早期的关节肿胀近段指间关节的梭形肿胀类风湿关节炎晚期的关节畸形掌指关节的尺侧偏移类风湿关节炎晚期的关节畸形天鹅颈样畸形:远端指间关节屈曲,近端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形近端指间关节屈曲畸形类风湿关节炎的关节周围特点Baker囊肿(腘窝囊肿):内有粘稠液体,可破裂进入小腿类风湿关节炎的关节周围特点腱鞘囊肿:常在关节伸侧,内有粘稠液体,注射激素有效类风湿关节炎的关节外表现全身表现:发热、乏力、体重下降等皮下结节血管炎:皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等脏器受累:贫血,心脏,脾,肺,神经系统,淋巴结肿大类风湿关节炎的关节外表现

--类风湿结节(皮下)国内发生率为5%～15%,而西方患者可达30%～40%(最多见的关节外表现)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨面,

不易活动,一般不痛或触痛类风湿关节炎的关节外表现

--间质性肺炎病理类型可为弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性机化性细支气管炎和慢性淋巴细胞性间质性肺炎类风湿关节炎的关节外表现

--贫血在国内最多见,发生率16%-62％程度与病情活动有关多为慢性病性贫血,多不严重(正细胞正色素)缺铁性贫血约占25％,与铁代谢障碍有关类风湿关节炎的关节外表现

--神经系统病变嵌压性周围神经病:右手出现腕管综合征(正中神经在腕管中受压,引起以手指麻痛乏力为主的证候群),鱼际肌萎缩类风湿关节炎的关节外表现

--肾脏损害类型膜性及系膜性肾小球肾炎间质性肾炎:非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起局灶性肾小球硬化增殖性肾炎IgA肾病淀粉样变性:发生率5%-15%,淀粉样物沉积于肾小球基底膜、肾间质及肾小管,表现为持续蛋白尿,肾活检见淀粉样蛋白沉积,及抗淀粉蛋白P抗体阳性内容概况病因、发病机制及病理特点临床特点实验室检查及辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，

抗角蛋白抗体、抗核周因子等2、炎症指标

血沉、C反应蛋白等3、常规检查

血常规,尿常规,肝/肾功能4、遗传标记

HLA-DR4/DR1

自身抗体测定在RA的价值不典型风湿病—肯定诊断早期/老年类风湿关节炎:关节炎(血清阴性/血清阳性)评估预后及指导用药抗体谱广+高滴度病情重用药规范类风湿关节炎关节的影像学特点

骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节融合早期晚期类风湿关节炎关节的影像学特点早期:掌指关节囊性变晚期(肘关节):软组织肿胀,关节破坏,间隙变窄,骨增生类风湿关节炎关节的影像学特点晚期:关节破坏、固定、半脱位和脱位等类风湿关节炎关节的影像学特点内容概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展

1987年修订的类风湿关节炎分类标准1.晨僵:

至少1h(≥6周)2.多关节炎:

14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3.手关节炎:

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4.对称性关节炎:(≥6周)5.皮下结节6.X线:

手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:阳性(该滴度在正常人的阳性率<5%)*具备4条或4条以上,敏感性94%,特异性89%2010年分类标准（≥6分）关节受累

1个中大关节

2-10中大关节

1-3个小关节

4-10小关节

＞10个至少1个为小关节血清学

RF或抗CCP抗体均阴性

RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性

RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性滑膜炎持续时间

＜6周

≥6周急性时相反应物

CRP或ESR均正常

CRP或ESR增高0分1分2分3分5分0分2分3分0分1分0分1分类风湿关节炎的诊断临床表现为主关节炎特点:腕,近端指间,掌指关节,肘,颞颌全身表现:晨僵,皮下结节不典型及特殊类型:早期、单关节、不对称辅助检查为辅自身抗体阳性免疫球蛋白升高遗传标记:DR4/DR1影像学正确运用诊断标准类风湿关节炎的鉴别诊断

--与骨关节炎的鉴别

类风湿关节炎骨关节炎发病年龄20-40岁老年易患因素DR4/DR1创伤,肥胖晨僵＞1h短暂受累关节小关节,对称性负重关节(膝,髋)

近端指间,掌指,跖趾远端指间体征软组织肿胀,皮下结节软组织肿胀轻无皮下结节全身症状有无X-ray关节面破坏,间隙变窄骨赘,软骨下硬化化验类风湿因子(+)类风湿因子(-)

免疫复合物和γ-球蛋白增高正常类风湿关节炎的鉴别诊断

--与骨关节炎的鉴别类风湿关节炎尺侧偏移半脱位梭形肿胀纽孔花样及天鹅颈样畸型骨性关节炎方形手蛇形手Herberden结节Bouchard结节类风湿关节炎的鉴别诊断

--与骨关节炎的鉴别骨关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎的鉴别诊断

--强直性脊柱炎诊断标准(纽约修订,1984)下背痛>3个月腰椎活动受限扩胸度受限骶髂关节炎(双侧2-4级,单侧3-4级)*具第4项及1-3中之一项可诊断类风湿关节炎的鉴别诊断

--反应性关节炎诊断标准典型的外周关节炎下肢为主的非对称性少关节炎前驱感染史的证据

4周前有腹泻或尿道炎无感染的临床症状,则必须有感染的证据*除外其它关节炎:如银屑病关节炎,感染性关节炎及结晶性关节炎等Kinsley&Sieper,1996内容概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展类风湿关节炎的病程发展示意图严重性

(随机单位)0病程(年)51015202530炎症残疾放射线KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.类风湿关节炎的治疗原则功能活动与患者的教育早期治疗联合治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待对患者的宣教病情特点:慢性破坏性关节炎功能锻炼:强调关节功能锻炼门诊随诊:血尿常规及肝肾功能复查药物使用:一线及二线药的特点治疗类风湿关节炎的一线药物

--非甾体抗炎药(NSAIDS)

水杨酸(阿司匹林)

丙酸(布洛芬)

乙酸(双氯芬酸)

邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)

吡喃羧酸(依托度酸)

烯醇酸—

美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性--萘基烷酮—萘丁美酮昔布类--塞来昔布,Etoricoxib,Valdecoxib

特异性COX-1抑制剂非选择性COX抑制剂特异性COX-2抑制剂吡唑酮类:安乃近,安替比林,氨基比林乙酰苯胺类:对乙酰氨基酚COX-3抑制剂酸性羧酸慢作用抗风湿药(二线药)的特点起效缓慢作用持久可阻止滑膜病变进展A型滑膜细胞更新半衰期3～6个月,与改变病情药起效时间一致,因此推测是抑制产生新的A型滑膜细胞,并随原有A型滑膜细胞寿命终结而逐渐发挥疗效治疗RA的慢作用抗风湿药

药物

起效(月)剂量给药途径

不良反应柳氮磺吡啶1-30.5-1.0gBid-Tid皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制口服来氟米特1-3

10-20mgQd腹泻,瘙痒,转氨酶升高,脱发,皮疹口服

羟氯喹2-40.2gBid头晕,头痛,皮疹,视网膜毒性,心肌损害口服甲氨蝶呤1-27.5-20mgQw胃肠道症状,口腔炎,皮疹,脱发,骨髓抑制,肝毒性,肺间质变口服肌注静注

治疗RA的慢作用抗风湿药金诺芬4-63mgQd-Bid,腹泻常见口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板减少,蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mgQd骨髓抑制,肝毒性,发热,胃肠道症状,肝功异常青霉胺3-6250-750mgQd皮疹,口腔炎,味觉障碍,蛋白尿,骨髓抑制口服口服口服药物起效(月)剂量给药途径

不良反应类风湿关节炎的治疗原则功能活动与患者的教育早期治疗联合治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据类风湿关节炎的治疗原则功能活动与患者的教育早期治疗联合治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待类风湿关节炎的联合治疗甲氨喋呤+羟氯喹甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤＋柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹来氟米特＋柳氮磺胺吡啶来氟米特＋羟氯喹来氟米特＋柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹甲氨喋呤＋来氟米特类风湿关节炎的联合治疗甲氨喋呤（MTX）占有很重要的地位,用于所有联合方案疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物是RA