医学课件老年肺炎2

老年肺炎的诊治2024/9/10谁是老年人?时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄发展中国家60岁以上为老年人，发达国家65岁以上为老年人。我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期，60-89岁为老年，90岁以上为长寿WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁为中年，60-74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁为老年，90岁以上为长寿。2024/9/10我国老龄化趋势年总人口（亿）60岁人口（亿）60岁人口（%）65岁人口（亿）65岁人口（%）80岁人口（亿）80岁人口（%）200012.71.3110.340.917.130.141.1203015.243.5523.32.4415.980.432.8205015.214.3828.83.3221.816.62024/9/10老年人肺炎老年人肺炎是指65岁以上人群所患的肺实质炎症，包括呼吸道终末气道、肺泡、肺间质的炎症。肺炎死亡者中，老年人约占80%。往往是另一种致死疾病的晚期合并症肺炎尸检中发现老年患者约占25%--60%，60岁以上尸检中有肺炎者45%

(北京医院资料)。2024/9/101988～2002年

美国老年肺炎住院率呈增加趋势FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例2024/9/101988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例老年人肺炎特点感染重、进展快，易发生重症肺炎。多发生在原发基础疾病之上，可表现为原发基础疾病症状加重，呼吸系统体征、症状不典型。如表现为心动过速、呕吐、意识障碍等。混合感染多见，如细菌+病毒，细菌+真菌等，病原菌以革兰氏阴性杆菌占优势。耐药菌较多，病程较长，可延续1-2个月炎症才能吸收。2024/9/10发病机制免疫功能下降

粘膜清除功能减退

隐性支气管吸入增加

上气道、口腔情况，用药情况

MeyerKetal,AJRCCM1996;153:1072HoJCetal,AJRCCM2001;163:983KikuchiRetal;AJRCCM1994;150:251PalmerLBetal;AJRCCM2001;164:4642024/9/10年龄对肺的影响-肺功能通气/灌注:生理性死腔增加。而其血液灌注量却无改变。通气-灌注间的不平衡致大多数病人PaO2的减少。肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在40岁之后变得最为显著。年龄似能减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在老年人中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。2024/9/10

老年肺炎

临床表现？

Q2024/9/10老年肺炎多发生于基础疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统症状起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢较易误诊和漏诊老年肺炎的临床表现2024/9/10老年人肺炎常见的基础病-多病例组对照组P值OR值慢性支气管炎2090.0193.75支气管哮喘730.2202.33既往肺结核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75脑血管病980.7971.143恶性肿瘤590.1440.50龋齿或牙周疾病28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-9212024/9/10165例尸检确诊老年肺炎

老年人肺炎常见的基础病-多基础病例数（%）冠心病113例(68.5%)老年痴呆82例(49.7%)神经系统疾病75例(45.5%)

脑血管疾病16例(9.7%)帕金森氏病14例(8.5%)糖尿病71例(43%)恶性肿瘤50例(30.3%)孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-306COPD47例(28.5%)肾功能不全39例(23.6%)2024/9/10临床表现－常不典型症状不典型-缺乏肺炎特征性表现1——咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等-代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等体征不典型可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-782024/9/10老年肺炎－起病隐匿“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1——Berk在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142024/9/10发热92例(55.7%)体温≥38℃75例(45.5%)呼吸道脓性分泌物109例(66.0%)肺部湿罗音81例(49.1%)WBC升高78(47.2%)N(%)升高97例(58.7%)广谱抗生素102例61.8%胸部X线肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的临床表现-不典型孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-3062024/9/10老年肺炎的特殊危险因素－吸入老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素

治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-2592024/9/10发热25例(75%)脓性分泌物25例罗音25例WBC升高13例(39%)胸腔积液尸检10例(30%)

临床5例(15%)痰致病菌阳性27例(81%)痰培养阴性6例(18%)165例尸检确诊老年肺炎

33例吸入性肺炎临床特点孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-3062024/9/10导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降2024/9/10上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884下鼻甲扁桃体蝶窦咽鼓管口会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂2024/9/10膈肌气管主动脉弓胃食管环咽肌(上食道括约肌)下咽括约肌气管、食道和胃2024/9/10误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸误吸2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10吞咽动作2024/9/10中风后吸入性肺炎2024/9/10病原体

≤30岁

31～50岁

51～70岁

≥71岁（116例)(151例)

(193例)(150例)χ2

值P值肺炎链球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血杆菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯杆菌0.05.37.89.311.4440.010金黄色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大肠杆菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原体32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体6.04.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌3.54.65.26.71.4890.685刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期年龄对610例CAP病原体分布的影响2024/9/10老年CAP非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高[1]循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高[2][1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．

[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-542024/9/10衣原体感染率随年龄增加而增加衣原体感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2024/9/10嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高军团菌感染率（例/10,000人年）嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2024/9/10吸入性肺炎以混合感染为主

常合并厌氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)2024/9/10医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2024/9/10

老年肺炎

治疗？

Q2024/9/10老年人药代动力学特点（一）

药物吸收减少胃肠粘膜萎缩消化道蠕动减弱血流及细胞减少胃酸分泌减少肠道血运减少汪复.2004，实用抗感染治疗学疗效降低2024/9/10老年人药代动力学特点（二）药物在体内分布不均

1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多，亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。

2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减少，游离药物浓度相对增高。汪复.2004，实用抗感染治疗学2024/9/10老年人药代动力学特点（三）药物在体内代谢减慢肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。汪复.2004，实用抗感染治疗学2024/9/10老年人药代动力学特点（四）药物在体内排泄减慢肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少排泄减慢饮水量少药物排泄少。摄入蛋白质少尿呈碱性，碱性药物（如茶硷、止酸药、氯化钾）再吸收增加药物蓄积，半衰期延长血药浓度增高。汪复.2004，实用抗感染治疗学2024/9/10老年人用药原则严格掌握用药适应征合理掌握药物剂量老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足尽量避免采用毒副作用强的药物,如氨基糖苷类、万古霉素等重视药物相互作用，预防不良反应尽量减少药物品种同时应用2024/9/10初始治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。2024/9/10老年CAP抗菌治疗原则根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性

主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌

覆盖主要致病原二代头孢菌素/β内酰胺类（或β内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则2024/9/10门诊病人的治疗1、前3个月中未使用过抗生素：大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前