医学课件肾功能不全2

肾功能不全

(Renalinsufficiency)肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症

4目录概述肾脏的生理功能

肾功能不全的概念

代谢产物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍肾脏泌尿功能严重障碍，造成:肾功不全的原因：1、肾脏疾病2、肾外疾病：休克、心衰、高血压、糖尿病，等。肾功不全分类：急性、慢性肾衰，最后均以尿毒症告终。肾功不全临床表现：少尿、高血压、水肿、血尿、蛋白尿、多尿，等。第一节肾功不全的基本发病环节

一、肾小球滤过功能障碍

以肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）衡量。正常125ml/min。

1、肾血流量减少：全身血压对肾灌注压影响很大。

休克、心衰使血容量减少、肾血管收缩，GFR降低。2、肾小球有效滤过压降低

肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）

=60mmHg-(10mmHg+25mmHg)

=25mmHg

大量失血、脱水使全身血压降低，使肾小球毛细血管血压降低，GFR降低。

尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管使囊内压增高，GFR降低。3、肾小球滤过面积减少

肾单位大量破坏。

4、肾小球滤过膜通透性的改变：

包括肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、肾小球囊脏层上皮细胞（足细胞）。

炎症、损伤和免疫复合物破坏滤过膜的完整性，降低负电荷，使滤过膜通透性增强，出现蛋白尿及血尿。二、肾小管功能障碍：肾小管具有重吸收、分泌、排泄功能。

1、近曲小管功能障碍：

（1）近曲小管重吸收水、葡萄糖、氨基酸、钠、钾等。功能障碍会导致肾性糖尿、氨基酸尿，钠水潴留，肾小管性酸中毒。

（2）近曲小管排泄酚红、青霉素、造影碘剂。功能障碍会导致上述物质排出减少。PSP实验。2、髓袢功能障碍

正常：障碍：不为高渗，使原尿浓缩功能障碍，出现多尿、低渗尿或等渗尿。髓袢升支粗段主动重吸收Cl-被动重吸收Na+水的通透性肾髓质间质高渗原尿浓缩3、远曲小管、集合管功能障碍

（1）远曲小管受醛固酮调节。发生障碍，导致钠、钾代谢障碍，及酸碱平衡失调。

（2）集合管主要在抗利尿激素调节下，完成尿浓缩和稀释。发生障碍，导致肾性尿崩症。三、内分泌功能障碍

1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）:肾通过RASS调节循环血量，血压，水、钠代谢。

肾脏疾病（肾小球肾炎、肾动脉硬化），使活性增强，形成肾性高血压。

2、促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）：90%由肾脏产生。与受体结合，可加速骨髓造血干细胞和原红细胞的分化、成熟。肾实质的破坏，可使EPO生成减少，导致肾性贫血。3、1，25-(OH)2VD3:促进肠对钙、磷重吸收，促进骨胳钙磷代谢。

慢性肾衰导致肾实质损害，可使1，25-(OH)2VD3减少，导致低钙血症，出现肾性骨营养不良。

4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（kallikrein-kinin-prostaglandin-system,KKPGS）:可扩张血管、降低外周阻力，促肾小管钠、水排出。

慢性肾衰使KKPGS活性降低，出现肾性高血压。5、甲状旁腺激素（PTH）和胃泌素:

PTH具有溶骨和抑制肾脏排磷的作用。

肾脏灭活PTH和胃泌素。肾衰时

（1）PTH灭活减少，出现肾性骨营养不良。

（2）胃泌素灭活减少，出现消化性溃疡。

第二节急性肾功能衰竭

一、急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）:

概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

分类：少尿型ARF（多数），非少尿型ARF（尿量不减少，但氮质血症明显）。

共同特点：GFR均显著降低,是ARF发生的中心环节。一、ARF的分类和原因

（一）肾前性ARF：失血、失液、损伤、感染、心衰，使有效循环血量下降，肾血管强烈收缩，导致肾血液灌注减少，GFR减少。出现尿量减少，氮质血症。但肾小管功能正常。称功能性ARF。

（二）肾性ARF：肾实质器质性病变引起。

1、急性肾小管坏死：最多见，约占肾性ARF的80%。（1）肾缺血和再灌注损伤：shock所致持续严重的低血压。

（2）肾毒物：重金属（砷、汞、铋、铅）；有机溶媒（甲醇、CCl4）；抗生素（庆大、卡那、氨基甙类）；杀虫剂，蛇毒等。

急性肾小管坏死原尿回漏细胞碎片形成管型阻塞管腔肾间质水肿囊内压有效滤过压GFR

ARF2、肾脏本身疾患：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压，等。

（三）肾后性ARF

各种原因（尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大，等）引起肾以下（从肾盏到尿路口）的尿路梗阻所致的急性肾功能不全。

二、ARF的发病机制

(一)肾小球因素

1、肾血流减少

（1）肾灌注压下降：动脉血压＜50-70mmHg,使肾血流减少，GFR降低。

（2）肾血管收缩：

有效滤过压示意图休克、毒物等交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多。肾素~（RAS）激活：近曲小管、髓袢损伤，原尿中Na+与Cl–的含量增多，刺激致密斑，肾素分泌增加。激肽、前列腺素合成减少。内皮素（endothelin,ET）合成增加。入球小动脉收缩，使有效滤过压降低，GFR下降。近球小体示意图（3）肾血管内皮细胞肿胀

肾缺血肾血管内皮细胞钠泵失灵缺血再灌注，产生自由基，损伤内皮细胞内皮细胞肿胀管腔变窄（4）肾血管内凝血：血液流变学异常。

纤维蛋白原血黏度RBC、Pt聚集WBC黏附、嵌顿肾内DIC、堵塞血管2、肾小球病变：急性肾小球肾炎、狼疮肾等使肾小球膜受累，滤过面积减少，GFR降低。（二）肾小管因素肾缺血、肾毒物肾小管上皮细胞坏死原尿回漏细胞碎片形成管型肾间质水肿肾小管阻塞囊内压有效滤过压GFR三、ARF时的功能代谢变化

分少尿型、非少尿型ARF。

（一）少尿型ARF

1、少尿期：此期最危重。

（1）尿变化：

①少尿（＜400ml/d,＜17ml/hr）

无尿（＜100ml/d）

②低比重尿：1.010-1.020(原尿浓缩障碍)

③尿钠高：肾小管对钠的重吸收障碍。

④血尿、蛋白尿、管型尿。（2）水中毒：导致稀释性低钠血症，出现细胞内水肿（心、脑、肺）。

（3）高钾血症：是ARF患者最危险变化，常为少尿期致死原因。机制

①尿量减少使钾排出减少。

②组织损伤与分解代谢增强使细胞内钾逸出。

③酸中毒：H+-K+交换增加。

④低钠血症：原尿钠远曲小管Na+-K+交换（4）代谢性酸中毒

①GFR下降,酸性物质在体内蓄积。

②肾小管泌H+、NH3减少，使HCO3-重吸收减少。

③体内分解代谢增强，固定酸产生增多。

（5）氮质血症（azotemia）：

指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主。BUN增加提示肾功能已严重受损。

2、多尿期

（1）特点：尿量＞400ml/d,可达

3-5L/d。

后期大量失水失钠，使水、电解质平衡紊乱，低血压、休克、低钾。

持续约2周左右。

（2）意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。

（3）机制肾血流量、肾小球滤过率恢复正常。新生肾小管上皮细胞不成熟，钠、水重吸收功能低下。肾间质水肿消退，管型被冲走，阻塞解除。少尿期血中尿素经肾小球滤出，使原尿渗透压增高。3、恢复期：持续约6月–1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢复需时越长。

（二）非少尿型ARF

肾内病变和临床表现轻，病程较短，预后较好。特点

1、尿量不减少。

2、尿比重低而固定，尿钠含量低（肾小管功能部分尚存，有浓缩功能障碍）。

3、氮质血症。

四、ARF防治的病理生理学基础积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素。减轻药物和肾负荷对肾损伤作用少尿期控制补液量，量出为入纠正酸中毒、处理高钾血症防治感染血液净化治疗：透析

血液透析示意图

第三节慢性肾功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

一、概念：各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以至残存有功能的肾单位不足以排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。二、CRF的病因

凡能引起肾实质慢性破坏的疾患均能引起慢性肾功能不全。

1、肾小球疾病：如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等；

2、肾小管间质疾病：如慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎等；

3、肾血管疾病：如高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等；

4、尿路慢性梗阻：如肿瘤、前列腺肥大、尿路结石等。

引起慢性肾功能不全的疾病统计表

三、CRF的发展过程

根据肾功能水平（内生肌酐清除率和血肌酐），将肾功能不全分成肾功能代偿期、失代偿期（肾功能不全期、肾功能衰竭期和尿毒症期）。

CRI的临床分期＞30%25-30%20-25%＜20%四、CRF的发病机制：不清。

1、健存肾单位学说：健存肾单位日益减少。其多少决定CRF发展的重要因素。

2、肾小球过度滤过学说

健存肾单位过度滤过，长期负荷过重，导致肾小球纤维化、硬化。

3、矫枉失衡学说：机体对肾小球滤过降低的适应过程中发生新的失衡，使机体进一步受损。可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。

五、CRF的功能代谢变化

（一）尿的变化

CRF早期，多尿（＞2000ml/d）,夜尿、等渗尿，管型尿。

CRF晚期，少尿（＜400ml/d）。肾单位太少。

多尿机制：

1、原尿流速快：肾血流集中在健存肾单位，使GRF增加，原尿生成多，流速快，肾小管来不及重吸收。

2、渗透性利尿：健存肾单位滤出原尿中溶质含量高。

3、尿浓缩功能障碍（肾小管功能障碍）：肾小管髓袢受损,高渗环境破坏，水重吸收减少。（二）氮质血症

定义

氮质血症是指血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L，包括尿素、尿酸、肌酐。

CRF早期，GRF≥正常值40%，无氮质血症。

CRF晚期，GRF下降，有氮质血症。

临床采用内生肌酐清除率判断病情严重程度。与GRF呈平行关系。（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱

1、钠水代谢障碍：CRF时，肾脏对钠水负荷的调节适应能力减退。

（1）水：摄入多，水潴留；限水，水排泄多，脱水。

（2）钠：

限钠，导致低钠血症，使细胞外液和血容量减少。

摄钠过多，导致钠、水潴留，使血压增高。

CRF时，常伴失钠。原因

①渗透性利尿

②体内代谢产物（甲基胍）蓄积，抑制钠重吸收。2、钾代谢障碍

CRF早期，健存肾单位钾排泄多，钾正常。

CRF晚期，可出现低、高钾血症。

（1）低钾血症：

厌食、摄食不足；

呕吐、腹泻；

长期使用排钾利尿剂。（2）高钾血症尿量减少使排钾减少长期使用保钾利尿剂酸中毒感染使分解代谢增强溶血含钾饮食、药物摄入过多3、钙、磷代谢障碍

（1）高血磷：

肾功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷维持正常

肾功能衰竭期：GFR↓↓→血磷↑↑→PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血→肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)

（2）低血钙

高血磷：钙磷乘积为常数（=40）。肾实质破坏：25-（OH）-D3羟化1,25-(OH)2-D3障碍，使肠对钙的吸收减少。血磷增高，从肠道排出增加，与食物中的钙结合，妨碍肠对钙的吸收肾毒物损伤肠道粘膜，影响肠道对钙的吸收。4、代谢性酸中毒：当GFR＜正常的1/3时出现。GFR下降，使酸性代谢产物（硫酸、磷酸）排出减少PTH继发增多，抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，肾小管泌H+减少，使HCO3-重吸收减少肾小管上皮细胞产NH3减少，使H+排出减少（四）肾性高血压：由肾实质病变引起的高血压。发生率高。钠、水潴留肾素分泌增多：慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等可使肾灌注量减少，激活RASS。使血管收缩、钠水潴留。此类高血压限钠盐，无良好降压效果，反而适得其反肾实质破坏产生舒血管物质减少：激肽、PGE2减少。肾性高血压发生机制（五）肾性骨营养不良

是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒（溶骨作用）引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。

肾性骨营养不良发生机制

肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）

肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成

（六）出血倾向：体内毒物（尿素、胍类、酚类）抑制血小板功能。使血小板第三因子释放减少；血小板粘着、聚集功能减弱，出血时间延长。

（七）肾性贫血：

①促红细胞生成素减少；

②毒性物质（甲基胍）抑制骨髓造血。

③毒性物质使红细胞破坏加速；溶血。

④毒物抑制肠对铁的吸收，造血原料减少。

⑤出血。

第四节尿毒症(uremia)

一、定义：

急性、慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称尿毒症（uremia）。

二、尿毒症毒素毒素来源：代谢产物、外源毒物、正常生理活性物浓度升高（PTH）毒素分类：小、中、大分子毒素常见毒素：PTH、胍类、尿素、多胺三、尿毒症时功能代谢变化及机制

（一）神经系统

常见症状，包括尿毒症性脑病及周围神经系统功能障碍。

1.尿毒症性脑病

疲乏，头痛，理解力、记忆力减退，抑郁，嗜睡与昏迷。

发生机制：尿毒症毒素引起神经细胞变性；高血压；水、电解质酸碱平衡紊乱。

2.周围神经系统功能障碍

表现为痛觉障碍，以痛觉降低为主。

（二）消化系统

出现最早，而且最为突出，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡以及消化道出血等