医学课件脑出血诊疗规范

脑出血规范化治疗概述

脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第２位。我国的发病率为１８．８％～４７．６％。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过７０％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，３个月内的死亡率为２０％～３０％。脑出血早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归。我科结合我院临床服务实际技术力量制定脑出血治疗基本规范（参考试用版本）

院前处理

院前处理：对多在活动中起病，表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等突然出现脑卒中症状的患者，我院急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。诊断与评估

脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑ＣＴ或ＭＲＩ以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。一、病史与体征

１．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如避孕药、可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。一、病史与体征

２．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２）美国国立卫生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表；（３）脑出血评分量表。

二、影像学检查1.影像学检查是脑出血诊断的重要手段。脑ＣＴ检查是诊断早期脑出血的金标准。患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断。

早期

颅脑CT检查即可显示密度增高，可确定出血的大小、部位，出血周围水肿成低密度改变，以排除非出血性疾病。脑出血者应定期作CT检查，至少1周复查一次；病情变化时随时复查，除注意观察血肿本身的变化外，特别注意观察有无脑室对称性扩大等脑积水的征象，以指导治疗。2.如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行ＣＴＡ、增强ＣＴ、增强ＭＲＩ、ＭＲＡ、ＭＲＶ或ＤＳＡ检查，以明确诊断。增强CT能发现继续出血。脑血管造影对于诊断继发出血是必须的。CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断。二、影像学检查１．脑出血灶检查：

（１）ＣＴ平扫：ＣＴ平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。ＣＴ扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，ＣＴ值为７５-８０Ｈｕ；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过ＣＴ影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小［血肿量＝０．５×最大面积长轴（ｃｍ）×最大面积短轴（ｅｍ）×层面数，扫描层厚］。嘱：对于不规则血肿病灶欠准确。

三、实验室检查常规检查通常包括：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸、淀粉酶、心肌酶谱）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）非高血压性脑出血,应注意血液学、免疫学及颅内血管的检查，以明确病因。骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。

（4）辅助检查：胸片、心电图、超声。

四、诊断和评估1.脑出血诊断可根据：（１）急性起病；（２）局灶神经功能缺损症状（少数有全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍（３）头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶；（４）排除非血管性脑部病因。

2.可应用ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表等评估病情严重程度。

五、分型1、按部位出血（1）基底节区出血壳核出血、尾状核头出血（2）丘脑出血（3）脑叶出血额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血（4）脑干出血脑桥出血、中脑出血、延髓出血（5）垂体出血（6）小脑出血（7）脑室出血五、分型

２按病因分型：

（１）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。

（２）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

急性期医师工作重点询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，适宜者考虑降温措施治疗防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物根据病情下达病危通知神经外科会诊早期脑疝积极考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果防治并发症必要时多科会诊康复治疗评估及实施需手术者转神经外科记录会诊意见复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要

稳定期医师工作重点主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科

异常化验复查依据病情需要下达

各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT及MRI、CTA、DSA检查依据病情需要下达一、内科治疗

(一)一般治疗(二)血压管理(三)血糖管理(四)体温管理(五)药物治疗(六)并发症治疗(七)康复及预防（一）一般治疗与监测（护理工作）1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术（2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。(一)一般治疗与监测（护理工作）（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天如无禁忌症应尽早鼻饲。饮食指导。（5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。（一）一般治疗与监测（护理工作）（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。(膀胱冲洗不主张应用抗菌素)（7）防坠床及防压疮。（8）日常能力功能量表（Bathel评分）护理工作核心：入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化

（二）血压管理：监测和处理

脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。血压

(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。(2)当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔30分钟进行1次血压监测。（二）血压管理：监测和处理（二）血压管理：监测和处理

1.对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者。推荐：血压控制高限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg）

2.对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者MAP为110mmHg）（二）血压管理：监测和处理

当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者。如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110mmHg或血压为160/90mmHg)，每隔30分钟给病人做一次临床复查。(三)血糖管理1．高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。2．低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。

血糖值控制在7．7—10．0mmol／L的范围内。加强血糖监测并相应处理：(1)血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗；(2)血糖低于3．3mmol／L时，可给予50%-10％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。监测血糖，维持正常血糖，避免低血糖(三)血糖管理指导意见(四)体温管理

临床研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关

1.要求针对病因选择适宜措施治疗。

2.要求体温>37.2-38℃严密观察分析病因，>38℃要求必须降温处理。

措施：物理降温或药物降温。复方氨林巴比妥、萘普生、对乙酰氨基酚、柴胡注射液。(五)药物治疗

1．止血治疗：止血药物大多是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，其应用于脑出血可增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。止血机制：凝血途径激活血肿机械填塞特殊病因止血治疗ICH患者中有口服抗凝药物的病史。口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物：维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物（转院）VIIa（转院）止血治疗指导意见

维生素K1不能单独应用，因为它要经过6h才能使INR正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1起效快

(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。(2)对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆，可根据条件选用。（我院条件受限者积极转院治疗）。（3）合并严重血小板减少的患者应该补充血小板。2、脑保护治疗奥拉西坦3-6g+NS100-250mlivivdripqd10-14d脑蛋白水解物120-180mg+NS250mlivdripqd7-14d依达拉奉30mg+NS100mlivdripqd7-15d丁苯酞胶囊0.2qidpo10-14d胞磷胆碱0.5-1.0+NS（或5%GS）250mlivdripqd7-14d(六)并发症治疗1．颅内压增高的处理2．上消化道出血3.痫性发作的处理4．意识障碍的处理5.深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治1．颅内压增高的处理(1)抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头抬高20-30度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意：头部应在中线位置、排除低血容量(2)镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：地西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、氯丙嗪等，镇痛药物：高乌甲素、萘普生、曲马多等。颅内压增高的处理

(3)脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用（可联合）。

1.20%甘露醇125-250mlivdrip(快速)q12h-q6h2.人血白蛋白10givdripqd-bid3.甘油果糖250-500mlivdripqd-bid4.呋塞米20-40mgivq12h-q6h

2.上消化道出血

使用质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，转有条件的医院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。质子泵抑制剂(任选一):奥美拉唑40mg++NS100mlivdripqd-bid泮托拉唑40mg++NS100mlivdripqd-bid兰索拉唑30mg++NS100mlivdripqd-bid3.癫痫治疗指导意见

脑叶出血的患者必要时酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定(。

（1)有反复癫痫发作或癫痫持续状态者应给予抗癫痫药物治疗。(2)不预防性应用抗癫痫药物。(3)脑卒中后2～3个月再次出现反复痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。4.意识障碍药物治疗

一、对神志不清者可选用：

1.纳洛酮注射液2-4mg+NS（或5%GS）250mlivivdripqd-bid2.醒脑静20-40ml+NS（或5%GS）250mlivdripqd-bid

二、镇静药物或控制躁动及烦躁1.地西泮2.5-5mgbid-tid2.阿普唑仑0.4-0.8mgbid-tid(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查。(2)病情稳定鼓励患者尽早适度活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。(3)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。5.深静脉