医学课件麻醉监测4

围手术期的监测与液体治疗广东医科大学附属医院麻醉科李志艺概述氧合监测呼吸监测循环监测其他监测主要内容围手术期监测概述中医

望、闻、问、切。西医

视、触、叩、听。概述麻醉期间监测

为保证手术病人安全，手术中利用各种监测手段监测各重要生理指标变化趋向，以便指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理。概述心电图照片1麻醉监测呼吸监测其他监测循环监测氧合监测氧合监测（一）基本监测临床体征:皮肤、指甲颜色、术野血液颜色吸入氧浓度：氧供脉搏血氧饱和度(SPO2):评价氧合功能的指标

通过脉搏氧饱和度仪来实现，以波形和数字形式显示，同时可显示脉率正常值：95%

～

100%

失饱和：

90%

～

94%低氧血症：＜92%SpO2监测正常值？SpO2与PaO2的关系SpO2

（%）PaO2（mmHg）97

10095

8094

7090

6085

50754057

3032

2010

10SpO2异常的原因（二）扩展监测动脉血氧分压（PaO2)：氧合的金指标

氧合指数:PaO2/FiO2正常值：＞300急性肺损伤（ALI）：200~300

ARDS：＜200正常值

80～100mmHg严重低氧血症<65mmHg呼衰<60mmHg呼吸功能监测（一）基本监测

自主呼吸下呼吸运动监测:呼吸运动：胸廓起伏呼吸音：干、湿啰音呼吸状态：呼吸困难（吸气性、呼气性）紫绀、咳嗽咳痰机械通气下呼吸检测:潮气量（VT）:5～7ml/kg无效腔量:解剖无效腔约150ml通气量（VE）：VE=VT×RR

正常值：男性6.6L

女性5.0L呼吸道压力:正常<20，一般限制<35（二）扩展监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）

:

监测通气功能的重要指标，具有无创、简便、反应快等优点。

1234PETCO2监测的临床意义检验心肺复苏确认气管导管位置监测机械通气辅助诊断肺梗死，心衰临床意义循环监测（一）基本监测心电图监测:诊断心律失常、心肌缺血、传导异常、电解质紊乱

最有利于发现心肌缺血的是V5导联

脉搏监测

最简单的方法是用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉

间接血压监测

血压计和听诊器测量电于血压计多普勒超声测压计

正常范围?扩展监测有创血压:

把动脉穿刺针置入动脉内通过压力连接管直接测量动脉血压。优点:结果准确，连续显示瞬间血压变化缺点:动脉栓塞等并发症。

12345有创血压监测适应症危重病人手术长时间、大手术术中可能大量出血病人心脏病人非心脏手术心脏大血管手术有创监测常用测压部位：桡动脉、股动脉足背动脉等.

中心静脉压（CVP）

用于评估循环血容量和右心室功能,正常范围:4-12㎝H2O。引起CVP变化的原因及处理

CVP

动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高低心功能差，心排血量↓强心，供氧，利尿，纠酸，适当控制补液，选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力↑控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管

正常低心脏排血功能↓，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液

肺毛细血管楔压监测（PCWP）

方法：

将漂浮导管(Swan-Ganz导管)经颈内静脉置入右心房后，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小分支，反映左心室前负荷。主要用于左心功能不全病人以及需监测心输出量的病人。

6-12mmHg其他监测尿量监测监测成人:0.5～1.0ml/(kg·h)小儿:0.8ml/(kg·h)DepthofanesthesiaBIS、narcotrend、entropy(熵)q-EEG、EP、LEG神经肌肉传递功能监测TOF(T4/T1)＜25%；≥75%或＞90%其他凝血功能、血糖容量治疗与血液保护正常情况时体液分布（以70kg计）容量治疗意义保持病人循环功能稳定保持病人内环境稳定水电解质+酸碱+渗透压平衡维持细胞正常代谢、脏器功能补充能量，为给药创造条件围术期体液改变围术期病理生理需要量每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；麻醉手术期间体液在体内再分布。

麻醉手术期间失血和血管扩张补充量围术期体液改变的原因禁食、禁饮累积损失量麻醉药

血管扩张手术引起的体液改变局部水肿开放伤口蒸发渗出，创面流出体温升高、术中出血麻醉技术隐性失水人体每日生理需要量70kg体重病人每小时生理需要量为

4×10+2×10+1×50=110ml/h

体重液体容量

输入速度

(ml/kg)

(ml/kg/h)第一个1０kg100

4第二个1０kg

50

2以后每1０kg251不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液

组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)

小手术中手术大手术0-22-44-8三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食→手术结束例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量１６００ml。失血和血管扩张补充量红细胞丢失凝血因子丢失血容量减少麻醉期间的液体选择0.9%NaCIRinger`slactate胶体液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins凝血相关成份天然胶体GelatinDextranHESWoluven晶体液血制品Albumin人工胶体临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称

Na(mmol/L)K(mmol/L)

Glu

渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154003085.4乳酸林格1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖00502534.5勃脉力A140502947.4醋酸根=271/2NS高渗盐77>500000154>1000（一）晶体液真实溶液跨半透膜自由分布快速排除体外扩充细胞外液：扩充血浆约

4:1血浆扩容远小于输入的容量扩容作用时间有限（约90min）晶体液血浆容量

20%血管外细胞外液

80%因钠不进入细胞内，主要扩充细胞外液。扩容1L约需要5L晶体液胶体液胶体液→天然胶体（白蛋白）→人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）1g白蛋白可扩容约15ml（5%白蛋白1L可扩容约750ml.？20%和25%）优点：效果好、影响小缺点：价格、来源、疾病传播胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量

100%血管外细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；胶体液适应症

(1)血容量严重不足补充治疗。

(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。

(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失

（以白蛋白为主）。术前补液择期手术复方电解质葡萄糖为主补液方法补充量根据丢失的量补给输液种类注意个体化术中输液一般原则平衡液为主，速度视生命征而定注意水电解质、酸碱平衡情况尿量应≥1ml／(kg·h)注意晶体与胶体液比例：2~3：1

1：1？出血的补液＜10ml/kg，2.5~3倍失血量平衡液10ml~15ml/kg，等量代血浆或2.5~3倍平衡液15ml/kg以上，应输血或并用血浆代用品。

术中输血目的补充血容量

循环的稳定改善贫血

携氧能力

血浆蛋白

胶体渗透压

免疫力和凝血能力

适应证出血失血量＞15ml/kg纠正贫血或低蛋白血症凝血异常严重感染单纯贫血→PRBC；合并低蛋白→全血；单纯低蛋白→FFP或Alb新鲜血外，更重要为有关凝血因子如血小板、第ⅷ因子等。危重病人Hct＞30%;Hb＞100g/LASAⅠ~ⅡHct＞21%;Hb＞70g/L大量输血的问题≥全身血量1倍/24h或≥50%/1h或＞1.5ml/(kg.min)凝血障碍广泛渗血，主要与血小板减少有关其次稀释、低温、低钙、严重酸中毒处理应给予PLT、冷沉淀、FFP枸橼酸中毒ECG示Q-T间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆常用钙剂预防和治疗高血钾：碱、糖、钙酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（＞2周）急性循环衰竭：应加强监测＞100*109/L

&＜50*109/L

输血反应及处理Ⅰ过敏反应荨麻疹多见，严重

支气管痉挛或过敏性休克应停止输血并对症处理寒战、发热反应严重时应停输血，吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗溶血反应最严重的反应，原因为输入血型不合的血。立即停止输血、护肾、利尿、碱化尿液重新鉴定血型及交叉配合输血反应及处理Ⅱ延迟性溶血反应，输血的7-14天病毒性传染病：如肝炎、艾滋病等血中微聚物注入与肺微栓形成血液污染致败血症大量输血所致的并发症围术期液体治疗的麻醉管理精确计算输液量扩容→限制液体→生命征平稳血管活性药物应用严格掌握输液速度注意最大输液速度限制适时调整：机体状况、手术步骤加强生命体征监测无创→NBP、HR、UO有创→IABP、CVP、PCWP准确判定失血情况正确输血种类、容量、速度PRBC补充量＝（Hct预计值-Hct实测值）×55×体重/0.6如何减少失血？血液保护一、节流——减少术中失血二、开源——自体输血减少术中失血

控制性降压

动脉阻断：止血带等技术

止凝血药物：凝血酶、去氨加压素（促Ⅷ和vWF释放）、重组Ⅶ因子、纤溶酶抑制剂（氨基已酸、止血芳酸等）等。自体输血

术前自体血储备

术前术中血液稀释（等容稀释、高容稀释）

术中血液回收：适应征和禁忌征成份输血优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。成份输血-种类（1）RBC（2）FFP和FP（3）PLT（4）冷沉淀（富含Ⅷ因子和纤维蛋白原、vWF和纤维连接素）（5）凝血酶原复合物（含有Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子）及纤维蛋白原。SpO2和PaO2有一定的相关性，当SpO2为95%时，PaO2为多少A50mmHgB

60mmHgC

70mmHgD

80mmHgE

90mmHg主要用于监测ST段，有利于发现心肌缺血的导联是A

V1