妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括：糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。妊娠期糖尿病：妊娠后首次发现或发病的糖尿病。糖尿病孕妇中80％以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20％。GDM发生率世界各国报道为1％～14％。GDM患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。必须引起重视。妊娠对糖代谢的影响：1.葡萄糖需要量增加。2.胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。

※妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少。随妊娠进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。※分娩过程中体力消耗较大，同时进食量少，若不及时减少胰岛素用量容易发生低血糖。※产后随着胎盘排出体外，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少，否则易出现低血糖休克。※由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应及时调整胰岛素用量，否则可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。糖尿病对妊娠的影响：取决于血糖量，血糖控制情况，糖尿病的严重程度以及有无并发症。糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响：（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15％～30％。糖尿病妇女宜在血糖控制正常后考虑妊娠。

（2）糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的3～5倍，尤其糖尿病并发肾脏病时，妊娠期高血压疾病发生率高达50％以上。糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病，病情较难控制，对母儿极为不利。（3）糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系感染最常见。（4）羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。（5）因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在孕早期还有致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。对胎儿的影响：（1）巨大胎儿发生率高达25％～42％。（2）胎儿生长受限发生率为2l％。见于严重糖尿病伴有血管病变时，如肾脏、视网膜血管病变。（3）早产发生率为10％～25％。早产的原因有羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫以及其他严重并发症的出现，常需提前终止妊娠。（4）胎儿畸形率为6％～8％，高于非糖尿病孕妇。对新生儿的影响：（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加。（2）新生儿低血糖。（3）低血钙症和低血镁症。（4）其他：高胆红素血症、红细胞增多症等发生率高。GDM筛查及诊断：1.病史及临床表现：凡有糖尿病家族史（尤其是直系亲属）、孕前体重≥90kg、胎儿出生体重≥4000g、孕妇曾有多囊卵巢综合症、不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕患糖尿病。2.糖筛查试验(24-28周）：（1）随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉值。血糖≥7.2mmol/L并≤11.1mmol/L应进一步行OGTT明确诊断。血糖≥11.1mmol/L，测空腹血糖。（2）直接OGTT。测空腹血糖及服糖后1小时、2小时3个点血糖。正常值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，其中有2项或2项以上超过正常值，可诊断为GDM。仅一项增高可诊断为糖耐量异常。（3）测空腹血糖≥5.1mmol/L，诊为GDM。测空腹血糖＜4.4mmol/L，暂不行OGTT。测空腹血糖4.4-5.1mmol/L，进一步行OGTT。

糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易。若孕前从未做过血糖检查。但孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠。其他辅助:1.尿糖及酮体2.肾功能3.糖化血红蛋白测定4.眼底检查5.果糖胺测定6.羊水胰岛素（AFI）及羊水C肽（AFCP）测定测定妊娠合并糖尿病的分期依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。A1级：经饮食控制，空腹血糖＜5.8mmol／L，餐后2小时血糖＜6．7mmol／L。A2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.8mmol／L，餐后2小时血糖≥6．7mmol／L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。C级：发病年龄在10～19岁，或病程达10～19年。D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。处理：

（一）糖尿病患者可否妊娠的指标

1.糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。

2.器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

3.从孕期开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

（二）糖代谢异常孕妇的管理1.妊娠期血糖控制满意标准：①孕妇无明显饥饿感；②维持空腹血糖在3.3mmol／L～5.6mmol／L；③餐前30分钟：3.3mmol／L～5.8mmol／L；餐后2小时：4.4mmol／L～6.7mmol／L；夜间：4.4mmol／L～6.7mmol／L。2.饮食疗法：糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持糖在正常范围。目标：①保证母亲和胎儿必须营养；②维持正常血糖水平；③预防酮症；④保持正常的体重增加。⑤孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3％～8%。其中，碳水化合物占40％～50％，蛋白质20％～30％。脂肪30％～40％。⑥控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。此外每日补充钙剂叶酸5mg，铁剂15mg。

3.药物治疗：磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险。因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。1）对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。2）根据胰岛素作用特点，分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素。3）急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法是皮下注射。胰岛素用法：胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。用药原则如下：（1）一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。力求控制血糖在正常水平。（2）孕早期应用胰岛素要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50％～100％甚至更高。（3）胰岛素用量高峰时期在孕32—36周，此后部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。特别是在夜间。（4）产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少．胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。（5）多在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

4.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

1）在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素0.1U／(Kg•h)静滴。2）每1～2小时监测血糖一次。3）血糖＞13．9mmol／L，应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖≤13．9mmol／L，开始用胰岛素加入5％葡萄糖氯化钠注射液静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

5.孕期母儿监护

妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。1）每周检查一次至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。2）此期应用B型超声检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。3）每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。4）妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。5）注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测。必要时及早住院。6）对有可能提前终止妊娠者应评价胎肺成熟度。

6.终止妊娠的时间

原则应在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。1）若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期(38～39周）终止妊娠。2）若血糖控制不满意，伴有血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，均应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况并注入地塞米松促进胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。3）糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明显升高，应注意调整胰岛素用量。

7.分娩方式

1）剖宫产

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变者，多需提前终止妊娠，并常选择剖宫产。2）阴道分娩①阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于5.6mmol／L(100mg/dl)以防发生低血糖；②也可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液。③产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长；④应在12小时内结束分娩，产程＞16小时易发生酮症酸中毒。

8.新生儿处理

1）新生儿出生时应取脐血检测血糖。2）无论体重大小均按早产儿处理。3）注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶。4）新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液。5）注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。6）多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常值。足月新生儿血糖＜2.22mmol／L可诊断为新生儿低血糖。7）接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对胎儿产生不利影响。

9.产后处理

1）分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1／3，有的患者甚至完全不需要用胰岛素治疗。2）GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠；3）空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6周～12周