心律失常紧急处理4

心律失常紧急处理专家共识20131总体原则2常见心律失常紧急处理3常用技术目录总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍（休克，低血压，心衰，胸痛、晕厥等）其次纠正与处理基础疾病和诱因

（心肌缺血、心衰、电解质、酸碱、药物）衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理（病史、家族史、心电图、终止发作、改善症状）总体原则异位心动过速处理流程图1总体原则2常见心律失常紧急处理3常用技术目录窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆特点是逐渐加快，逐渐减慢，减慢后显现P波可明确窦性心动过速原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：

——发热

——心衰

——缺血

——血容量不足

——休克

——甲亢

——……不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，可带来不利后果：

——出现严重血流动力学障碍

——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。室上性心动过速无器质性心脏病多见于中青年

突发突止心电图为规律窄QRS心动过速老年人要与房扑（2:1）、房速鉴别室上速一般处理刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好深吸气后屏气，用力做呼气动作（Valsalva法）用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感压迫眼球（少用）按摩颈动脉窦（少用）改良版Valsalva让患者半卧位（45°）或坐直，吹气（40mmHg）15秒或10ml注射器吹气（相当于40mmHg）15秒（方便患者在家中操作）之后立即平卧，并由他人抬高其双腿（45°-90°）（使得回心血量增加）15s然后回到半卧位45s，后观察心电图变化室上速药物治疗药品用法注意事项不良反应维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般5mg）10min内缓慢静注。无效15~30min后可再注射一次。累积20-30mg。预激伴房颤心衰等器质性心脏病低血压心动过缓加重心衰普罗帕酮1.0～2.0mg/kg（一般70mg），稀释到20mlGS后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。器质性心脏病诱发或加重心衰QRS增宽口干、头晕室上速药物治疗室上速特殊情况治疗房颤和房扑房颤和房扑初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期房颤和房扑急性发作室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：

胺碘酮、洋地黄类合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄房颤转律房颤伴预激一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂

如维拉帕米，地尔硫卓房颤复律药物室早，非持续性室速室早，非持续性室速首先，仍然是问：

——是否合并血流动力学障碍?

——是否合并器质性心脏病?

——是否合并心肌缺血或心衰?

——有无诱因：低血钾，低氧等?症状明显可口服β-受体阻滞剂原发病，诱因的处理。放在首位

——心肌梗死再灌注治疗

——急性心衰的纠正

——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。室早，非持续性室速宽QRS心动过速血流动力学稳定，在急诊情况下的诊断:

——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑

——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据

——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可常见：

——持续单形室性心动过速

——室上速伴差传（见室上速）

——室上速伴预激旁路前传（见室上速）单形性持续性室速胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。

——需要时10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；

随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg不建议使用利多卡因:胺碘酮不适用或无效时次选室速胺碘酮用法加速性室性自主节律多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）

——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

多形性室速处理流程尖端扭转室速短长短周期现象心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等尖端扭转室速疾病因素尖端扭转室速疾病因素停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱——穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT正常多形性室速QT正常多形性室速处理特殊多形性室速-Brugada室颤、无脉性室速室颤、无脉性室速药物治疗交感风暴缓慢性心律失常需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。评价心动过缓是否有血流动力学意义：

——轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理

——但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理缓慢性心律失常处理根据症状和心电图轻重决定处理方法：