高危妊娠的管理-高危妊娠妇女的管理及高危儿的处理（妇产科护理课件）

高危妊娠护理01概述目录03产程特点02分类06护理要点05处理原则04检查与体征掌握高危妊娠的监护措施，熟悉高危妊娠的定义及处理。能够对高危妊娠产妇进行护理。尊重、关心产妇，培养职业道德感。学习目标知识目标能力目标素质目标重难点重点：高危妊娠的监护措施难点：胎儿电子监护01概述概述高危妊娠：在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。02高危妊娠监护高危妊娠监护1.胎儿生长发育监测2.胎儿安危的监测3.胎盘功能监测4.胎儿成熟度的监测高危妊娠监护确定胎龄子宫长度及腹围：宫高（cm）×腹围（cm）+200妊娠图：动态评估胎儿宫内生长情况B超检查：

双顶径＞8.5cm，表示胎儿体重＞2500g，提示胎儿成熟。胎头双顶径＞10cm者，可能为巨大儿。检查胎盘、羊水、脐带情况。

一、胎儿生长发育监测高危妊娠监护1.胎心听诊2.胎动计数3.胎儿电子监护（难点）4.胎儿脐血流检查5.胎儿心电图监测6.羊膜镜检查二、胎儿安危的监测高危妊娠监护经腹壁进行胎心听诊是临床上普遍使用的了解胎儿宫内安危最简单的方法。正常胎心率为110~160次/分。1.胎心听诊高危妊娠监护是监测胎儿宫内安危的一种最安全、最简便的方法。正常：≥6次/2h。如孕妇自觉胎动减少，胎动＜6次/2h,或逐日下降50%而不能恢复，提示胎儿缺氧。2.胎动计数高危妊娠监护可连续记录胎心率变化，是筛选胎儿宫内窘迫、评判胎盘储备功能的首选方法。在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇可酌情提前。1.胎心率(FHR)监测2.预测胎儿宫内储备能力3.胎儿电子监护高危妊娠监护可连续记录胎心率变化，是筛选胎儿宫内窘迫、评判胎盘储备功能的首选方法。在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇可酌情提前。1.胎心率(FHR)监测2.预测胎儿宫内储备能力3.胎儿电子监护高危妊娠监护胎心率监测3.胎儿电子监护(1)胎心率基线：无胎动、无宫缩影响时，10min胎心率平均值①胎心率基线水平：心动过速(>160bpm)；心动过缓（<110bpm)②摆动振幅：心率有一定的波动，范围正常为6-25bpm。③摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

④摆动减少或消失，最常见于慢性缺氧及酸中毒。

⑤摆动活跃可见于急性缺氧早期或脐带因素。高危妊娠监护胎心率监测3.胎儿电子监护(2)胎心率一过性变化：是判断胎儿安危的重要指标受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，随后又恢复到基线水平。

①无变化：子宫收缩时胎心率仍保持原基线胎心率不变。②加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现③减速:是指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢，可分为3种：高危妊娠监护早期减速与子宫收缩同步幅度小于50次/分，持续短，恢复快常见于：第一产程后期，胎头受压，脑血流一过性减少高危妊娠监护变异减速减速与宫缩不一定恒定下降幅度大于70次/分，恢复迅速见于：脐带受压，迷走神经兴奋处理：改变体位/吸氧高危妊娠监护晚期减速子宫收缩一段时间后出现胎心率减慢下降幅度小于50次/分，持续长，恢复慢提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧高危妊娠监护预测胎儿宫内储备能力3.胎儿电子监护(1)无应激试验（NST）观察无宫缩、无外界负荷刺激情况下FHR(胎心率)的变化。①反应型：提示胎儿储备功能良好,一般无高危因素，无其他意外,胎儿多能耐受分娩的负担，可于1周后复查。②无反应型：提示胎儿宫内缺氧，需全面评估胎儿情况，必要时终止妊娠。高危妊娠监护NST的评估及处理参数无反应型NST反应型NST基线胎心过缓＜100次/min胎心过缓＞160次/min＞30min基线不确定110～160次/min变异≤5次/min、≥25次/min＞10min正弦型6～25次/min（中等变异）减速变异减速持续超过60秒，晚期减速无减速或偶发变异减速＜30秒加速（足月儿）20min内＜1次加速超过15次/min，持续15秒20min内≥2次加速超过15次/min，持续＞15秒处理全面评估胎儿情况、生物物理评分，及时终止妊娠观察或进一步评估高危妊娠监护预测胎儿宫内储备能力3.胎儿电子监护(2)缩宫素激惹试验（OCT）是通过使用缩宫素诱导宫缩，并用监护仪记录胎心率变化，观察20分钟内宫缩时胎心的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎盘功能和胎儿的储备能力。宫缩要求：≥3次/min，每次持续≥40秒。高危妊娠监护预测胎儿宫内储备能力3.胎儿电子监护(2)缩宫素激惹试验（OCT）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速，可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速胎心率基线变异减少，胎动后无FRH增快，为OCT阳性。可疑过度刺激：宫缩＞5次/min，或宫缩持续＞90秒

不满意OCT：宫缩频率＜3次/min或出现无法解释图形。高危妊娠监护目前主要采用多普勒血流频谱分析，主要指标包括S/D、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），判断胎儿宫内有无缺氧。妊娠晚期，当脐动脉血流S/D＞3，RI＞0.7，PI＞1.7时，提示胎儿宫内窘迫。4.胎儿脐血流检查5.胎儿心电图监测高危妊娠监护分娩期胎膜未破，宫口能容受时；羊水颜色结合混浊度分为4度：Ⅰ度：清亮，无色透明，可见毛发及漂浮胎脂为正常。Ⅱ度：淡黄色半透明，可见胎脂，隐约可见毛发，为可疑异常。Ⅲ度：黄色不透明，胎脂毛发均不可见，提示胎粪污染。Ⅳ度：黄绿或深绿，不透明，看不见胎脂毛发，提示胎儿严重宫内窘迫。6.羊膜镜检查高危妊娠监护三、胎盘功能监测(一)雌三醇（E3）测定1.尿雌三醇

正常为＞15mg/24h，10~15mg/24h为警戒值，＜10mg/24h为危险值。若妊娠晚期连续多次测得此值＜10mg/24h，表示胎盘功能低下。高危妊娠监护三、胎盘功能监测(一)雌三醇（E3）测定2.雌激素/肌酐（E/C）比值测定

E/C比值＞15为正常值，10~15为警戒值，＜10为危险值。3.血清雌三醇

足月时该值下限为40nmol/L，若低于此值，表示胎儿胎盘功能低下。高危妊娠监护三、胎盘功能监测（二）血清胎盘生乳素（HPL）测定妊娠足月HPL值为4~11mg/L，若＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。（三）血清妊娠特异性糖蛋白（PSβ1G）

于妊娠足月时，该值＜170mg/L，提示胎盘功能低下。（四）血清缩宫素酶持续低值——胎盘功能不良；急剧下降——胎盘功能障碍。高危妊娠监护三、胎盘功能监测（五）阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现、嗜伊红细胞指数（EI）＞10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。高危妊娠监护四、胎儿成熟度的监测（一）临床评估①明确胎龄，≥37周肺透明膜发病率几乎为零

②用胎儿发育指数估计胎儿肺成熟度（二）超声检查①胎头双顶径＞8.5cm，表示胎儿体重＞2500g，提示胎儿成熟。②胎盘Ⅲ级，胎儿已成熟。高危妊娠监护四、胎儿成熟度的监测（三）羊水成熟度分析1.肺

①羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）≥2②磷脂酰甘油（PG）：占羊水总磷脂的16%，在孕35周可测出，逐渐增加至足月，测出PG提示胎肺成熟。准确率高于L/S。③泡沫试验或震荡试验：两管均有完整泡沫环，胎肺成熟。高危妊娠监护四、胎儿成熟度的监测（三）羊水成熟度分析1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）≥2提示肺成熟。

2.磷脂酰甘油（PG）：占羊水总磷脂的16%，在孕35周可测出，逐渐增加至足月，测出PG提示胎肺成熟。准确率高于L/S。

3.泡沫试验或震荡试验：两管均有完整泡沫环，胎肺成熟。高危妊娠监护四、胎儿成熟度的监测（三）羊水成熟度分析4.肾脏：羊水中肌酐含量≥176.8μmol/L（2mg/dl）5.肝脏：羊水中胆红素类物质△OD450﹤0.026.唾液腺：羊水淀粉酶值≥450U/L7.皮肤：羊水中脂肪细胞出现率达20%03高危妊娠的处理高危妊娠的处理一般处理：筛查；补充营养；增加休息产科处理：注射葡萄糖、维生素C；间歇吸氧；产前监护；分娩期监护；产褥期处理对症处理：遗传性疾病的产前诊断；妊娠期并发症和合并症的处理04高危妊娠的护理措施高危妊娠的处理1.一般护理：饮食、休息（左侧卧位）2.病情观察：①观察一般情况：血压、心率；②观察有无阴道流血、流水、腹痛，做好胎儿监护，监测胎心率；③有异常及时报告医生，及时处理。3.检查及治疗护理4.家庭自我监护指导（特别是胎动计数）5.心理护理05小结小结胎儿生长发育监测胎儿安危的监测胎盘功能监测：雌三醇、血清胎盘生乳素、等胎儿成熟度监测：临床评估、超声检擦、羊水成熟度分析胎心：110～160次/min胎动：≥6次/2h胎心监护胎心率基线一过性变化：加速、减速05随堂测验随堂测验1.产检项目中能够反应胎儿生长发育状况最重要的指标是A.孕妇体重

B.胎方位

C.宫高与腹围

D.胎动

E.胎心率随堂测验2.孕妇自我监测胎儿安危最简单有效的方法是A.胎动计数

B.计算孕龄

C.测量体重

D.睡眠情况

E.情绪波动随堂测验3.羊水中能够反映胎儿肺成熟度的物质是A．肌酐值

B．卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S)C．胆红素值

D．淀粉酶值

E．尿酸值

随堂测验(4～6题共用备选答案)A．早期减速B．晚期减速

C．变异减速D．NST有反应

E．OCT阴性4．表示胎儿宫内窘迫的是5．反映脐带受压的是6．说明胎儿储备能力良好的是高危儿管理01胎儿宫内窘迫目录02新生儿窒息掌握胎窘、新生儿窒息的定义、临床表现、处理原则；熟悉胎窘的病理生理；了解胎窘、新生儿窒息的病因。能够对高危儿进行护理。尊重、关心产妇，培养职业道德感。学习目标知识目标能力目标素质目标重难点重点：胎窘及新生儿窒息的定义、临床表现、处理原则难点：胎窘的病理生理01胎儿宫内窘迫01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则定义胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合症状，称为胎儿窘迫。根据胎儿窘迫发生的速度，又分为

①急性胎儿窘迫：多发生于临产过程中；

②慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，产妇多伴有妊娠合并症或并发症。01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则病因凡是影响母儿间血气交换的不利因素均可引起胎窘1）母体血液含氧量不足：是主要因素2）母体与胎儿间血氧运输及交换障碍3）胎儿自身因素病因胎儿急性缺氧1）前置胎盘、胎盘早剥2）脐带异常3）母体严重血液循环障碍导致胎盘灌注急剧减少4）缩宫素使用不当，宫缩过强或不协调宫缩5）孕妇使用麻醉剂或镇静剂病因胎儿慢性缺氧1）母体血液含氧量不足：2）子宫胎盘血管因素导致绒毛间隙血液灌注量不足3）胎儿因素导致胎儿运输及利用氧能力下降01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则病理生理胎儿缺氧早期，首先兴奋交感神经，血压上升，心率加快，胎儿血流重新分布，肾血流量减少，胎儿尿量减少，羊水减少；继续缺氧，刺激迷走神经，重要脏器缺血缺氧，神经系统功能受抑制，胎动减少，胎心基线变异减少甚至消失。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。重度缺氧，胎儿呼吸加深，吸入羊水，导致出生后新生儿吸入性肺炎。01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则临床表现1.急性胎儿窘迫多发生在分娩期多因脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强及持续时间长，产妇处于低血压、休克等引起。O2O2O2O2临床表现1.急性胎儿窘迫（1）胎心率异常：是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。缺氧早期：胎心率增快＞160次/min；继续缺氧：胎心率减慢＜110次/min。（2）羊水胎粪污染：不是胎儿窘迫的征象。胎心正常，不需处理；若胎心监护异常，存在宫内缺氧，会引起胎粪吸入综合征。临床表现1.急性胎儿窘迫（3）胎动异常：频繁→→转弱、减少→→最终消失。（4）酸中毒：破膜后，检查头皮血，进行血气分析。PH值＜7.20（正常值7.25～7.35）PO2＜10mmHg（正常值15～30mmHg）PCO2

＞60mmHg（正常值5～55mmHg）临床表现2.慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病（妊高症、过期妊娠）引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。O2O2O2O2临床表现2.慢性胎儿窘迫（1）胎动减少或消失：胎动减少是胎儿缺氧的重要表现，胎动消失24h后胎心音也消失。（2）胎儿电子监护异常：胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率＜5bpm；NST无反应型，OCT可见晚期或变异减速。临床表现2.慢性胎儿窘迫（3）胎盘功能低下：24小时尿E3值若急骤减少30～40%；于妊娠末期多次测定在10mg/24h以下；随意尿E/C＜10，提示胎盘功能不良。01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则处理原则1.急性胎儿窘迫：改善缺氧状态，停用缩宫素，纠正脱水及低血压。2.慢性胎儿窘迫：应针对病因，视窘迫的严重程度、胎儿成熟度和孕周决定处理。胎儿情况尚可：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，促进胎盘供血改善，尽量延长孕周；如果情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可以考虑剖宫产。处理原则1、一般护理2、做好终止妊娠准备3、做好新生儿抢救和复苏准备4、心理护理01定义04临床表现02病因06护理措施胎儿宫内窘迫03病理生理05处理原则护理措施1、一般护理慢性胎儿窘迫：指导孕妇左侧卧位，低流量吸氧，每日3次，每次30分钟，改善胎儿缺氧状况。严密监测胎心变化，每15～30分钟听胎心1次或胎心监护，注意胎动变化。积极治疗并发症及合并症。护理措施2、做好终止妊娠准备宫口未开全，估计短时间内不能结束分娩、胎心率＜110次/min、OCT出现晚期减速、重度变异减速，应以剖宫产为宜。如果宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同时应尽快阴道手术助产，尽快结束分娩。护理措施3、做好新生儿抢救和复苏准备稠厚胎粪污染者应在胎头娩出后立即清理上呼吸道，新生儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。4、心理护理02新生儿窒息01定义04处理原则02病因新生儿窒息03临床表现05护理措施01定义04处理原则02病因新生儿窒息03临床表现05护理措施定义新生儿窒息：指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态。01定义04处理原则02病因新生儿窒息03临床表现05护理措施病因1.胎儿窘迫

胎儿宫内缺氧，出生前未纠正，出生后表现为新生儿窒息2.呼吸中枢受到抑制或者损害

呼吸中枢受损麻醉剂、镇静剂的使用，使呼吸中枢受到抑制3.早产、呼吸道畸形、肺发育不良01定义04处理原则02病因新生儿窒息03临床表现05护理措施临床表现

1.轻度窒息（青紫窒息）

新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则有力,心率减慢（80～120次/min）；对外界刺激有反应，肌肉张力好，四肢稍屈；喉反射存在；抢救不及时转为重度窒息。根据Apgar评分，分为轻度窒息（4～7分）和重度窒息（0-3分）。临床表现2.重度窒息（苍白窒息）

皮肤苍白，口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则且弱，心率<80次/分；对外界刺激无反应，肌肉张力松弛；喉反射消失；抢救不及时导致死亡。根据Apgar评分，分为轻度窒息（4～7分）和重度窒息（0-3分）。01定义04处理原则02病因新生儿窒息03临床表现05护理措施处理原则1.早期预测估计胎儿缺氧,娩出后有窒息危险,提早做好复苏准备2.及时复苏：A.清理呼吸道（airway）B.建立呼吸，增加通气（breath）C.维持正常循环（circulation）D.药物治疗（drug