先天性纯红细胞再生障碍性贫血诊疗指南

先天性纯红细胞再生障碍性贫血诊疗指南概述先天性纯红细胞再生障碍性贫血是一种核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常的少见遗传性疾病，又称Diamond-BlackfanAnemia（DBA），是由红细胞内源性生成缺陷所致，呈常染色体显性或隐性遗传。绝大多数患儿起病发生于1岁以内，表现为大细胞性贫血、骨髓红系细胞明显减少、发育畸形和肿瘤易感性增高等。病因和流行病学DBA于1936年由学者Josephs首次报道，1938年由学者Diamond和Blackfan报道描述，因而得名。DBA是一种核糖体合成障碍性疾病，是影响核糖体合成的基因突变所致。目前认为核糖体功能缺陷引起选择性红系生成不良，表现为红系定向祖细胞存在增殖、分化、凋亡及对细胞因子无反应的内在缺陷，因同时观察到DBA患者有广泛的躯体畸形，可以出现其他血细胞异常，发展为再生障碍性贫血，提示DBA也可累及除红系造血外的多个系统。另外，核糖体的合成受损也影响肿瘤蛋白p53（tumorproteinp53，TP53）肿瘤抑制通路的稳定性和活性，这被认为是疾病临床表现（包括红细胞生成受损、肿瘤易感）的原因，p53激活及下游事件导致细胞周期俘获和细胞凋亡。通常表现为常染色体显性遗传，但是在一个家族中严重程度差异很大（外显率降低）。通过连锁分析揭示DBA的遗传基因位点已被陆续检出。约25％的DBA患者是编码核糖体蛋白19的基因（RPS19）发生突变。已有编码核糖体大亚基基因（RPL35A、RPL5、RPL11）和核糖体小亚基基因（RPS24、RPS17、RPS7、RPS10、RPS26）致病性突变的描述，在50％以上的DBA患者中出现。其中RPL5或RPL11突变患者更常出现躯体畸形。DBA患儿EPO生成正常，尚无EPO抗体的描述。2012年研究发现，DBA患者的造血转录因子GATA1也可出现剪接区突变，这种突变是除核糖体蛋白异常之外另一种可导致DBA的因素，可损害全长蛋白（一种红系分化所必需的转录因子）的生成，为X连锁或常染色体隐性遗传。其他的机制可能有原癌基因c-myc的激活。由于DBA颇为少见，其确切的发病率难以确定。欧洲回顾性研究表明，DBA在≤15岁儿童中年发病率约为1.5/100万～5.0/100万。此病发生于婴幼儿，多数患儿出生后2周至2年发病，超过90％患儿在1岁内确诊，其中35％是在出生1个月内诊断的。患儿多在就诊时有明显的贫血。本病男女患者之比约为1.1∶1，10％～25％有家族史。尽管大多数病例报道为高加索人，但是这种病例已在多种不同的人种中被发现。临床表现1.骨髓衰竭35％患儿出生时即表现为贫血，常于生后2周至2年确诊。贫血为大细胞或正细胞正色素性、网织红细胞减少、白细胞正常或轻度降低、血小板正常或轻度增高、骨髓红系增生低下而粒系和巨核细胞系增生活跃。2.先天发育异常30％～50％DBA患者可能存在先天发育异常，主要涉及头部、上肢、心脏和泌尿生殖系统。如身材矮小，颅面部畸形包括颅面部过宽、宽平鼻梁、小头、先天性白内障、青光眼、斜视、硬腭高拱及唇腭裂甚至特纳综合征外貌，拇指畸形，先天性心血管发育异常，泌尿生殖器官畸形。存在身体的异常并不能预测患者血液系统疾病的严重程度。30％受累患者可出现生后的生长迟缓，通常伴有其他先天畸形。然而，RPS19基因连锁突变则不会伴有生长迟缓。3.癌症易感性增加DBA患者肿瘤发生率约为4％，高于同年龄正常人群。且肿瘤发生年龄早，中位年龄为15岁。包括血液系统急性白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤及实体瘤如骨肉瘤、胸腺癌、肝细胞癌、黑色素瘤、纤维组织细胞瘤、胃癌和肠癌等。患肿瘤后,较患同样肿瘤的一般人群预后差，病死率高。辅助检查1.血常规及网织红细胞计数检测对于疑似DBA者应进行，一般是大细胞性贫血，红细胞平均容积（meancorpuscularvolume，MCV）增大。通常在诊断时贫血很严重，2个月以下的婴儿平均血红蛋白水平65g/L，2个月以上的婴儿为40g/L。然而，一些非典型的DBA患者仅有轻度贫血，或者仅有轻微的红系异常。网织红细胞计数明显降低。通常患者的白细胞和血小板计数不受影响。2.血红蛋白电泳分析因DBA患儿多表现为胎儿造血特征，6个月内血红蛋白F（hemoglobinF，HbF）百分比也比正常同龄儿升高，6个月后HbF仍持续升高，多保持在5％～10％，这些胎儿样红细胞特征表明应激性红细胞生成。3.红细胞中腺苷脱氨酶（erythrocyteadenosinedeaminase，eADA）活性患者通常存在嘌呤核苷代谢异常，可表现为47％～100％患者出现红细胞腺苷脱氨酶的活性升高。4.骨髓检查提示骨髓造血组织比例正常伴红系前体细胞减少或缺失。90％以上患者的骨髓增生程度正常，仅早期红系细胞明显减少或缺如（多＜5％），粒红比例可达10:1，粒细胞系和巨核细胞系增生正常。5.其他检查推荐进行心脏超声和肾脏影像检查筛查器官发育异常可能。诊断符合以下4条标准的患者可以诊断DBA：1.发病年龄小于1岁。2.大细胞性（或正细胞性）贫血，白细胞正常或稍降低、血小板正常或稍增高。3.网织红细胞明显减少。4.骨髓增生活跃伴红系前体细胞明显减少。对于不满足以上所有诊断标准的患者，可增加支持标准，分为主要和次要发现以做出“拟诊”。（1）主要支持标准：包括存在与DBA相关的基因突变和阳性家族史。（2）次要支持标准：包括eADA活性增高、与DBA相关的先天畸形、HbF增高和排除其他遗传性骨髓衰竭综合征的证据。在以下情况下可拟诊DBA：（1）满足3项诊断标准并有阳性家族史。（2）满足2项诊断标准和3项次要标准。（3）阳性家族史和3项次要标准。对于临床高度怀疑DBA的患者，也建议进行与DBA相关基因突变的基因筛查。最有效的方法是首先进行RPS19基因突变的序列分析（因为该基因突变是DBA最常见的病因），然后通过分子学检测方法检测其他8个与DBA相关的基因。此外，如果患者具有DBA相关的基因突变，但不满足DBA的诊断标准，则可诊断为非典型DBA。鉴别诊断1.儿童期暂时性幼红细胞减少症（transienterythroblastopeniaofchildhood，TEC）TEC是儿童红细胞生成减少最常见的病因，通常是由微小病毒B19感染引起的获得性短暂的红细胞生成不良。TEC表现为一过性的自身免疫介导的疾病，病程呈自限性，多发生于1岁以后，无阳性家族史或先天畸形，于发病后1～2个月内恢复，预后良好。正细胞性贫血、血红蛋白电泳进行HbF含量和eADA正常、基因分析有助于鉴别TEC和DBA。2.Aase综合征是以上肢畸形合并先天性红系生成障碍为主要表现的综合征。受累儿童也可能有心血管和颅面部（唇腭裂）畸形。此综合征很可能是DBA的一种变异型而不是一种独立的临床疾病。与DBA一样，一部分患者使用皮质类固醇有效。3.其他先天性骨髓衰竭性疾病包括范科尼贫血、Shwachman-Diamond综合征和先天性角化不良。此类疾病常伴有额外的血细胞减少，因表型复杂多变，基因辅助临床诊断更为直接。遗传咨询与产前诊断40％～50％的DBA患者为常染色体显性遗传，其余为散发的或者有不同遗传特征的家族性。因为受下降的外显率及轻重两种形式共存在同一家谱内等因素的影响，DBA的遗传规律很难预测，即受多因素影响，表现型和基因型不一致。在DBA家族中应进行遗传咨询指导优生优育。治疗DBA的主要治疗为皮质类固醇和输血。总体上，大约40％的DBA患者为类固醇依赖型，40％为输血依赖型，20％到25岁时可获得到缓解。10％～25％患者可自发缓解；约70％经治疗可达完全缓解，但仍有部分患者复发；部分患者治疗效果较差，主要靠输血改善症状，故易引起血色病等。部分效果有限的治疗选择报道，如白介素-3、雄激素、甲氧氯普胺、免疫抑制剂如环孢素等。1.糖皮质激素常用泼尼松2mg/（kg·d），以早晨单剂量一次或分两次给药。50％～70％患者初次治疗时有效。越早治疗，有效率越高，建议尽早接受治疗。治疗有效的患者通常在治疗后1～2周即可出现网织红细胞比例的升高。Hb上升至100g/L以上后可开始减量。8～12周内应缓慢减少激素剂量直到达到最小有效剂量。这种最低有效剂量变化很大，并且许多对类固醇有反应的患儿不能完全停药，逐渐减量目标为达到剂量≤0.5mg/（kg·d），目标血红蛋白为80～100g/L。患者仍在使用中等以上剂量激素治疗时，应避免使用活病毒疫苗。治疗应尝试进行4周，如果无反应，则应中止治疗。类固醇无效者需警惕向骨髓衰竭发展，具有RPS26基因突变的患者对类固醇治疗的反应率最低。需要注意：在婴儿中使用类固醇有严重的不良反应，尤其是早产儿中激素长期应用可能出现生长延迟，学步时期易出现神经肌肉发育不良及运动神经延迟。所以多数专家推荐在6～12月龄之前应避免使用类固醇治疗，在此期间可以通过输血治疗进行替代。对于长期接受泼尼松治疗的患者应考虑开始预防性使用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶治疗。2.输血治疗对于皮质类固醇治疗无效或存在类固醇使用禁忌的患者，输血是主要治疗手段。此类患者依赖长期间断性输血，应进行完全红细胞分型、去除白细胞处理，避免直系亲属供给。通常每4～6周输血1次，血红蛋白水平维持在80g/L以上，可保证生长发育及日常活动需要。长期输血的患儿可引起铁过载，应监测血清铁蛋白，及时去铁治疗，建议去铁治疗可以在输注悬浮红细胞15次后或是患儿满2岁后开始。推荐地拉罗司20mg/（kg·d）起始，缓慢加量，最大剂量不超过40mg/（kg