医院感染管理质量考核表

医院感染管理质量考核表第一篇：医院感染管理质量考核表口腔科医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。分度5、对检查中发现问题，及时整改。1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。记录规范；紫外线灯管清洁。2、消毒液浓度符合要求，现配现用。3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。一项不合2、工作人员掌握隔离技术，正确使用个人防护用晶。要求扣0.23、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，每次操作前、后四分，提问严格洗手或者手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人后未及回时手套并洗手或者手消毒标10分答不全扣4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。准0.1分，抽5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理防查洗手一6、诊疗操作、器械清洗时个人防护规范（工作衣、帽、口护人不合要罩、手套，配置防护面罩。求扣0.2分7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。项目检查标准分值考核细则扣分原因五清1、操作人员操作程序，按“清洗一消毒（或灭菌）’’的原查看病洗则操作历，消2、诊疗器械加酶清洗，清洗后应擦干或烘干，对结构复杂、每处不合毒缝隙多的器械，采用超声清洗20分要求扣0.5工3、封袋包装灭菌的器械，外包装注明消毒日期、有效期，灭菌分作咆质量符合要求，保持完整、干燥程序一项不合六1、医院感染病例登记卡填写完整要求扣0;22、医院感染病例24小时内报告感控科，无漏报≮。迟报分，每漏感3、出现疑似感染暴发或感染暴发及时报告（短时间内出现报染3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染分，疑似例病例时及时报告）感管4、医院感染病原学检查送检率>50%染暴发或理感染暴发不及时报七一项超标1、空气监测（有原始记录）每季度1次扣O.l分，消2、物体表面监测（有原始记录）每季度1次反复监测毒3、医务人员手监测（有原始记录）每季度1次仍超标扣10分效4、使用中消毒剂监测（有原始记录）每季度1次0,2分，监果5、紫外线灯管照射强度监测每半年一次（有原始记录）测项目少监一次扣2分八l、分类收集、放置，容器、包装物、运输工具标识清楚，查看记垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用录，医2、盛装医疗废物的容器无渗漏，容器加盖、清洁！每天消实地查看疗毒，容器周围无医疗废物散落一一项不废10分3、包装、称重、‘封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规合物范要求扣0.3管4、交接记录规范j无漏项、代签字等，保存3年分理第二篇：医院感染管理质量控制实施方案****医院感染管理质控目标与实施方案为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容二、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准标准环境范围标准空气物体表面医务人员手类别322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ类层流洁净手术≤10≤5≤5室、层流洁净病房Ⅱ类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌≤200≤5≤5区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治≤500≤10≤10疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房Ⅳ类传染科及病－≤15≤15房监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。2、医疗用品卫生标准①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。2③接触皮肤的医疗用品≤200cfu/g或100cm，不得检出致病微生物。3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。三、紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm,使用中灯管不得低于270uw/cm,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。2参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm。新购进的灯2管不低于90μW/cm。2四、医院感染病例监测指标1、二级医院感染现患率≤8％。2、二级医院感染漏报率≤20％。3、二级医院无菌手术切口感染率≤0.5％。4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90％。5、医疗器械消毒灭菌合格率100％6、住院病人抗菌素使用率≤60％。7、门诊病人抗菌素使用率≤20％。五、压力蒸汽灭菌的监测：化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。六、培训针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。七、医院感染质量控制管理针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。二0一七年一月五日3第三篇：三季度关于医院感染管理方面质量分析关于医院感染管理方面：疫情监测：三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。门诊腹泻病例监测：共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例；艾滋病综合防治信息：孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例；环境卫生监测：共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。工作中存在的问题：一、院内感染管理方面：1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。二、传染病管理：1、有一例梅毒患者漏报。2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期；原因分析及整改措施:1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作；2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。4、督促各科室规范医疗废物管理；第四篇：医院感染管理范文目录一、传染病疫情报告的管理制度....................................2二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3三、病房预防院内感染管理制度............................4四、门诊预防院内感染管理制度............................4五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5六、预防院内感染制度....................................6七、医院感染管理委员会章程..............................7八、医院感染管理委员会..................................7九、科室医院感染管理小组................................9十、医疗废物管理办法...................................10十一、抗感染药物使用管理规定...........................13十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16传染病疫情报告的管理制度根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病2防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。医院传染病卡片填写及录入制度为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。2、成人要填写工作单位。3、核对电话号码位数。4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办事处)；④村；⑤门牌号。5、职业要选项填写。6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。11、双报病例鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。病房预防院内感染管理制度1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒门诊预防院内感染管理制度1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。2、门诊室均有流动水洗手设施。3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。1．空气消毒(1)紫外线灯照射l小时。(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。2．物表消毒(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～61000mg／L三氯消毒液浸泡。3．地面、墙壁和门窗消毒用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。5．医疗用品及仪器设备的消毒(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。6．垃圾处理所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。8．特殊传染病加大消毒液的浓度。预防院内感染制度根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。(3)临床科室严格执行无菌操作规程。(4)严格消毒隔离制度。(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。医院感染管理委员会章程预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。医院感染管理委员会为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。一、委员会组成人员主任：副主任：委员：二、委员会职责(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。三、医院感染管理体系采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识10的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2)及时为临床提供抗感染药物信息。(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责11(1)负责医院感染常规微生物学监测。(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。科室医院感染管理小组一、小组成员组长：成员：二、职责(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。(3)检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。医疗废物管理办法为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。一、成立医疗废物管理组负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。主任：成员：二、各相关部门职责(一)医务科职责对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。三、医疗废物管理措施(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流15失。(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求①设有危险警示标识。②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。③有严密的封闭措施，有专人管理。④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。⑦储存的医疗废物应及时清运。⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。四、处罚(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。抗感染药物使用管理规定为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。一、组成人员组长：成员：二、管理小组职责(1)参与抗感染药物的使用管理工作。(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。三、抗感染药物应用管理规定为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。(二)抗感染药物合理应用的原则(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。(三)抗感染药物联合应用原则(1)致病菌不明的严重感染。(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。(3)长期用药产生耐药性者。(4)免疫缺陷伴发严重感染者。(5)可以肯定获得协同作用者。(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。人感染高致病性禽流感消毒与防护措施为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。一、消毒方法(1)空气①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。(2)地面、墙壁和门窗用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。(3)被服①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。(4)餐(饮)具①煮沸消毒l5分钟。②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。(5)排泄物和呕吐物①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。(6)盛排泄物或呕吐物的容器用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。(7)物品和家具①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。(8)手和皮肤①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。②用75％酒精浸泡1～3分钟。(9)垃圾处理所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入利器盒。(10)医疗器械的消毒具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。(11)防护用品的消毒具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。二、防护措施(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体措施参照SARS的防护要求。(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。仪器设备维修、维护、保养管理制度1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。一次性耗材日常管理工作为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。一、一次性耗材的入库验收(一)检验实物(1)验收时问应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得拖延。(2)验收人员专职库房管理员。(3)验收内容①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失效期。③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡不能达到检验标准的则不予入库。(二)填写验收记录货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入进行计算机管理。二、一次性耗材的发放(一)低值耗材的发放器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。(二)高值耗材的发放(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器械、透析室的透析耗材等。(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应为100％。(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。四、一次性耗材退货制度(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。第五篇：医院感染管理医院感染管理一、院内感染管理制度1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。二、医院感染管理规范1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责:1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗69用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。3、一次性使用医疗用品要求：一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。4、病房的医院感染管理1）、遵守医院感染管理的规章制度2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。三、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。四、输血科医院感染管理制度为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2、管理要求：（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。（5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。（9）做好相关的工作记录和处置记录。五、检验科医院感染管理制度为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本感染管理规范。1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2、管理要求：（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。（6）报告单应消毒后发放。（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。六、抗感染药物应用管理制度1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理1、室内布局合理、标志清楚。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。八、手术室的医院感染管理1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。7、洗手刷应一用一灭菌。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格限制手术室内人员数量。10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。九、院内感染监测制度1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十一、医疗废物管理制度1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。2、建立健全全院医疗废物管理监控网。3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。十二、污水处理制度1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。2、工作人员保证污水不外溢。3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。十三、消毒隔离制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。十四、病房消毒隔离制度1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。十五、注射室消毒隔离制度1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8、打开的