发热性疾病的诊断思路待查

发热性疾病的诊断思路深圳市人民医院感染内科李文琍概论发热的定义19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高发热的定义

口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃发热的分类热度低热：37.3~38.0oC中热：38.1~39.0oC高热：39.1~41.0oC超高热：>41.0oC

热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO)定义：发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题

FUO病因构成国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者儿童FUO的诊断标准仍不统一3.长期低热（慢性微热）

体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性

热型

稽留热：体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过1℃弛张热：24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常间隙热：24小时体温波动于高热与常温之间回归热：骤起高热，持续数日后自行消退，但数日后高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热马鞍热：发热数日，退热1日，又发热数日不规则热：发热无规律发热的机制发热的病理生理

体温的调节：正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，人体主要的散热部位为皮肤

调定点(setpoint)的学说：该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热

致热原与发热的机制：目前已知的致热原可概括为两类

外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等

内源性致热原(endogenouspyrogens,EP)：来自大单核细胞和巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等

致热原引起发热的机制认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E、cAMP、内啡肽等作为中枢介质(也称中枢发热介质)，提高体温调节中枢调定点而引起的发热的机制大脑皮质体温调节神经原恒温点升高PGE2与其他血管运动中枢花生四烯酸代谢产物外周传出神经交感神经链下丘脑血管内皮细胞肌肉收缩血管收缩内源性致热原产热热保存巨噬细胞、外源性致热原：内皮细胞等感染、毒素、炎症发热免疫反应诊断步骤详细采集病史的重要性

是否发热热型热程与热度病史线索

？伴随症状

诊断

一、病史1、详细询问起病的缓急、发热的热型、热程与程度:

骤升型：体温在几小时内达到高热，常伴有寒战。多见于肺炎球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、细菌性心内膜炎，流感，疟疾，输血或输液反应等

缓升型：体温在数日内逐渐达到高峰。多见于伤寒、结核病与布氏杆菌病等

2、伴随症状

中毒症状：如头痛、全身痛、乏力、纳差等，应当重视具有定位意义的伴发的局部症状，以便确定病变在哪个系统，如发热伴头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等，则表示病在中枢神经系统流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直

3、流行病学资料：非常重要！

年龄、性别、职业发病地区发病季节旅游史（山区、牧区）、鼠类接触史接触感染史等4.既往疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病史5.其他：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史、手术史、用药史、冶游史等1.不放过任何可疑体征2.不放过任何部位3.需要引起重视的某些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺、肛周等二、认真、过细、彻底的体格检查

体温：每4hr测一次，确定热型体温与脉搏的关系:大多呈平行:增高/快相对缓脉：伤寒

发热伴有口唇部单纯疱疹，常见于急性感染典型/暴发型流脑肺炎球菌性肺炎疟疾急性上呼吸道感染等

舌及唇部单纯疱疹

皮肤单纯疱疹，可见于身体任何部位，腰以上部位感染多为Ⅰ型单纯疱疹病毒感染，腰以下多为Ⅱ型感染。好发于皮肤黏膜交界处，如唇缘、口角

发热伴有出血疹，常见于流脑，败血症，细菌性心内膜炎流行性出血热血液病等

婴幼儿发热、皮肤淤点、淤斑，是脑膜炎奈瑟菌感染的特点

流脑病人70%以上有皮疹，早期表现为红斑，很快变为淤点、淤斑

EHF患者,皮肤瘀斑

EHF患者,搔抓样出血

EHF患者,球结膜水肿、出血

EHF患者,口腔出血

EHFcase,软腭出血斑

发热伴有其他皮疹，常见于病毒感染：麻疹、水痘、登革热等细菌感染：风湿热、猩红热等结缔组织病：SLE，变应性亚败血症药物热等

常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病第二天：猩红热第三天：天花第四天：麻疹第五天：斑疹伤寒第六天：伤寒传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出水仙（猩）花莫（麻）悲（斑）伤

Measlescase,面部皮疹多

Measlescase,常在发热后3~5天出疹，从耳后发际开始出现。

水痘可同时存在斑疹、丘疹、水疱及脓疱，疹间皮肤正常手足口病在足底的皮疹

Scarletfevercase,皮疹密集伴有皮下出血，形成紫红色线条。

Scarletfevercase,猩红热皮疹一周左右开始脱皮，脱皮的顺序与出疹顺序一致，先胸部后四肢，脱皮程度与皮疹轻重成正比，轻者为糠屑状，重者成片

Scarletfevercase

Scarletfevercase

Cutaneousanthrax，病变中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深溃疡，有肉芽组织生长，黑痂周围有水泡和红肿

恙虫病的焦痂呈圆形或椭圆形，直径为1-15毫米不等，脱落后成不痛不痒的淡红色肉芽组织

Typhoidfevercase’sroseola,数量少，颜色淡，灯光下不易看到

发热伴淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎局部肿瘤转移致淋巴结肿大淋巴结结核、坏死性淋巴结炎风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大传染病：风疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、钩体病、梅毒等血液病：白血病、淋巴瘤坏死性淋巴结炎，风湿性疾病其他

发热伴有脾肿大病毒感染：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病等其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病等恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组）等

三、检查项目

常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病抗核心抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等

全血计数、分类计数白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）降低中性粒细胞核左移与中毒性变化一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤嗜酸粒细胞计数：升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等、药物热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点淋巴细胞计数：增多见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、病毒感染单核细胞增多见于结核、布氏杆菌病和淋巴瘤如何提高血培养的阳性率？血培养应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间

发热待查常见病因分析

一、感染性疾病1.结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的疾病中上升至首位其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验2.伤寒和副伤寒国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值3.感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多4.败血症多有原发灶可有寒战、高热、感染中毒症状确诊靠病原学检查真菌败血症发生于长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难5.艾滋病艾滋病因其免疫系统破坏而致的各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加其中结核病既是AIDS病人常见的机会性感染之一，又是AIDS病人常见的死亡原因之一，据估计每年约30万名新发生的结核病者可能与HIV感染有关卡氏肺孢子虫、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与巨细胞病毒、EB病毒等感染也十分常见6.腹腔内感染或其他部位脓肿败血症腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因7.胆系感染

表现有胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓8.慢性尿路感染可无症状尿常规可正常中段尿培养有助于诊断9.其他各种感染包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、真菌感染等病毒感染特点畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、流行性出血热及传染性单核细胞增多症、狂犬病等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、肿瘤

1.淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％周期热最具特征，Pel—Ebstein型热(3～l0d的发热期与无热期交替)常提示霍奇金病病程较长，最长可达3～4年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显2.恶性组织细胞病发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程2～4月血象三系明显减少，出血倾向常显著肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著3.急性白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断通常认为白血病前期以发热为主要表现者占10％～39％除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现4.肝肿瘤和其他实体性肿瘤肝癌可引起长期原因不明发热临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难血中甲胎蛋白定性和定量检查有诊断价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的10％肾细胞癌发热常见三、结缔组织疾病

1.系统性红斑狼疮90％以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病80％～95％以上的SLE病例抗核抗体试验阳性、抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体2.类风湿关节炎

原因不明发热中约6％归因于类风湿关节炎3.成人still病

又称为变应性亚败血症临床表现为高热、关节痛、肌痛、反复一过性多形性皮疹、并可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎与皮下结节白细胞增高血培养多次阴性抗生素无效而激素治疗有效

此病为排它性疾病，不要妄下诊断！！4.药物热患者可仅以发热为主要表现往往先有感染，于用药之后发生药物热于给药后7～10d以上发生热型无特异性药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏停药后发热一般在48h消退5.亚急性甲状腺炎持续发热少数患者可有甲状腺局部压痛急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，有助于诊断

6.混合性结缔组织病(MCTD)

1972年sharp提出本病是独立的疾病以女性多见(约占80％)症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主难以确定究竟属哪一种疾病四、其他1.肉芽肿性疾病肉芽肿性肝炎结节病局限性回肠炎老年性颞动脉炎等2.伪装热常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索观察下测量肛温可获诊断3﹒家族性地中海热(FMF)及周期热

一般从儿童时期开始出现