第16章病情观察及危重患者的管理

病情观察及危重患者的管理第十六章冯先琼教授

四川大学华西护理学院学习目标：熟悉:病情观察的方法心跳、呼吸骤停的原因熟悉常用的洗胃方法危重患者的护理掌握:病情观察的内容心肺复苏术的概念心搏、呼吸骤停的原因及临床表现判断心搏、呼吸停止的方法心肺复苏术的步骤和方法洗胃的目的和各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物看图并思考从以上图片中你看到了医院的哪些科室？在这些科室中病人的病情有哪些共同特点？护士需要具备什么素质方能胜任护理工作？概念是医务人员对患者的病史和现状进行全面系统的了解，对病情作出综合判断的过程护士接触病人的时间最多，拥有前哨阵地的优势意义可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋势和转归可以及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，采取防范措施

第一节

病情的观察护士应具备的条件扎实的医学基础知识敏锐的观察力（知识+经验）严谨的工作作风和认真负责的工作态度病情观察的方法视诊（inspection)听诊(auscultation)触诊（palpation)叩诊(percussion)嗅诊（smelling)

第一节

病情的观察病情观察的内容一般情况生命体征意识状态瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察其他：如自理能力、睡眠状况等

第一节

病情的观察9/8/2024一般认为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷：浅昏迷中昏迷重昏迷更新的观点：以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷、中昏迷、重昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄意识状态的观察Glasgow昏迷评分量表睁眼反应E言语反应V运动反应M自行睁眼4回答正确5按指令动作6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛刺激能定位5刺痛睁眼2答非所问3对刺痛有肢体退缩反应4无睁眼1言语模糊，字意难辨2疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3无语言反应1疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2对疼痛无反应1

总分为3—15分14—15分----正常8—13分----意识障碍≤7分----浅昏迷<3分----深昏迷GCS小于8分，提示预后不良3-5分：潜在死亡危险Glasgow评分的意义正常瞳孔圆形、居中等大、等圆2-5mm对光反射灵敏异常瞳孔瞳孔不规则眼科疾病瞳孔过小针尖样瞳孔：<1mm单侧缩小：见于小脑幕裂孔疝双侧缩小：见于有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪中毒瞳孔过大单侧散大：颅内病变双侧散大：颅内压增高、颅脑损伤、阿托品中毒、濒死状态瞳孔的观察第二节危重症患者的管理抢救工作的组织管理组成抢救小组，指定专人负责，落实责任制订抢救方案做好核对做好抢救记录培训：积极参加医生组织的查房、会诊、讨论抢救器械和药品的管理：“五定”——定数量、定地点、定人管理、定期消毒、定期检查维修

“急救物品完好率100%”

抢救用物的日常维护：及时清理，归还原处和补充物品，严格控制交叉感染抢救设备异常用急救药品类别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、山梗菜碱升压药多巴胺强心药西地兰（毛花甙丙）抗心绞痛药硫酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1镇痛/镇静药杜冷丁、安定、巴比妥类、氯丙嗪、硫酸镁激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松脱水利尿药20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺危重患者的护理严密监测病情，做好抢救准备中枢神经系统的监测循环系统的监测呼吸系统的监测肾功能的监测体温的监测

保持呼吸道通畅

加强临床基础护理

心理护理9/8/2024

DEATH

ORLIFE心肺复苏技术第三节常用急救技术心肺复苏技术心肺复苏定义Cardiopulmonaryresuscitation(CPR)是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因导致呼吸心跳骤停，必须采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施对心跳和（或）呼吸骤停者行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能9/8/2024心脏骤停

心脏骤停（Cardiacarrest）因各种原因，患者心脏突然停博，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。9/8/2024心跳、呼吸骤停的原因水电解质及酸碱平衡紊乱器质性心脏病药物中毒或过敏手术和麻醉意外意外事件神经系统病变9/8/2024

突然面色死灰、意识丧失：呼之不应

大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉

呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血

心跳、呼吸骤停的表现时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算

5～10秒—意识丧失，突然倒地

30秒—可出现全身抽搐

60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止

3分钟—开始出现脑水肿

4分钟—开始出现脑细胞死亡

8分钟—“脑死亡”“植物状态”时间就是生命－早CPRCPR成功率与开始抢救的时间密切相关：心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%，且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0CPR2010国际新指南9/8/2024心肺复苏心肺复苏的历史1960年Kouwenhoven“不开胸心脏按压术”1979年和1985年制定和完善小儿心肺复苏术

9/8/2024基础生命支持技术的目的

通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能

保证重要脏器的血液供应心肺复苏9/8/2024心脏按压开放气道人工呼吸呼救判断

心肺复苏/v_show/id_XMzYwODIzMDMy.html9/8/2024

突然意识丧失

呼吸停止

大动脉搏动消失成人：颈动脉儿童：股动脉婴儿：肱动脉或股动脉注1：指导非专业人员在患者“没有反应、没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下即开始CPR，而无需检查脉搏；注2：对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始CPR）——理由：紧急情况下，通常无法准确判断脉搏是否存在。

患者心跳、呼吸骤停的判断9/8/20242010版CPR国际新指南强调：医务人员在检查反应时应快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）然后该人员启动急救系统并找AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”9/8/2024呼救呼救使患者去枕、头后仰于硬板床上9/8/2024心肺复苏（CPR)

A（airway)

B(breathing)

C

(circulation)9/8/2024C（Circulation)胸外心脏按压术9/8/2024☆按压部位成人和儿童:胸骨中、下1/3交界处胸骨中线与两乳头连线相交处婴儿:乳头连线与胸骨垂直交叉点下方1横指胸外心脏按压术9/8/2024

☆按压方式

成人双手儿童根据体形选用单手或双手婴儿用两个手指(单人)用两个拇指(双人)并挤压胸廓

胸外心脏按压术胸外心脏按压术☆按压方法9/8/2024☆按压深度

成人胸骨下陷至少5cm

儿童至少1/3前后径大约5厘米 婴儿至少1/3前后径大约4厘米

胸外心脏按压术9/8/2024☆按压频率至少100次/min

胸外按压与人工呼吸的比例为30:2注1：较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率注2：尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！持续不断按压：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒！

胸外心脏按压术9/8/2024胸外心脏按压术9/8/2024成人:单人30：2

双人30：2儿童和婴儿:单人30：2

双人15：2每5个循环或2min检查1次脉搏胸外心脏与人工呼吸9/8/2024

A（Airway)开放气道9/8/2024开放气道开放气道

清除口腔、气道内分泌物或异物

9/8/2024仰头抬颏法托下颌法仰头抬颈法9/8/2024

手法开放气道的种类☆仰头抬颏法解除舌后坠效果最佳☆托下颌法用于颈部损伤者

☆仰头抬颈法头、颈部损伤患者勿用开放气道9/8/2024B（Breathing)人工呼吸9/8/2024人工呼吸用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓活动，使气体被动进出肺脏，以保证机体氧的供应和二氧化碳的排出。人工呼吸9/8/2024人工呼吸的种类：

口对口人工呼吸：首选

口对鼻人工呼吸

口对口鼻人工呼吸：婴幼儿

气管插管人工呼吸人工呼吸9/8/2024口对口人工呼吸法人工呼吸

患者口鼻部盖一层纱布捏住患者鼻孔

深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部（不留空隙），用力吹气，使胸廓扩张松开捏患者鼻孔的手，观察患者胸部复原情况9/8/2024人工呼吸人工呼吸的注意事项：

采用仰头抬颏法，保持呼吸道通畅

每6至8秒钟1次呼吸（维持每分钟8—10次）

每次呼吸1秒钟时间，应使病患胸部鼓起

9/8/2024成人:单人30：2

双人30：2儿童和婴儿:单人30：2

双人15：2每5个循环或2min检查1次脉搏胸外心脏按压与人工呼吸9/8/2024自动体外心脏除颤器-AED

AutomatedExternalDefibrillator9/8/2024AnAEDatarailwaystationinJapan.TheAEDboxhasinformationonhowtouseitinJapanese,English,ChineseandKorean.Stationstaffaretrainedtouseitaswell.9/8/2024心肺复苏注意事项分秒必争，就地抢救：发现无反应、无呼吸/或不正常呼吸的心跳骤停患者立即启动紧急救护系统强调早期快速有效的胸部按压，按压次数>100次/分单一救护人员的按压次数和人工呼吸次数比值30:2胸外心脏按压部位要准确，用力合适，防止胸骨、肋骨骨折中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行注意清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅每次通气可见胸廓运动，历时1秒以上9/8/2024评价标准

患者呼吸、心跳恢复；

能触及大动脉搏动，收缩压>60mmHg；

面色、口唇、甲床等转为红润；

散大的瞳孔缩小；心肺复苏评价标准9/8/2024评价标准（续）

吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸

意识逐渐恢复

有尿

心电图检查，波形有改变心肺复苏评价标准9/8/2024并发症

颈或脊柱损伤

胃膨胀

肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸

肝脾脏撕裂心肺复苏并发症9/8/2024心肺复苏终止的指标：

病人已恢复自主呼吸和心跳

确定病人已死亡

进行了30min的心肺复苏,检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩9/8/2024InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation(ILCOR)国际急救联系委员会AmericanHeartAssociation美国心脏协会9/8/2024

毒物：某种物质接触或进入机体后,引起机体功能性或器质性病理状态的物质

毒物分类：药物农药有毒动植物洗胃法第三节常用急救技术9/8/2024

急性中毒：大量或毒性较剧烈的毒物突然进入人体,迅速引起症状,甚至危及生命

病因

职业性中毒

生活性中毒9/8/2024中毒机制：

局部刺激、腐蚀作用

缺氧

麻醉作用

抑制酶的活性

干扰细胞膜及细胞器的生理功能

竞争受体9/8/2024

预测严重度：

患者一般情况及神志状态

毒物品种、剂量及进入人体途径

有无严重并发症9/8/2024

立即终止接触毒物

清除尚未吸收的毒物

愈早、愈彻底，预后愈好

促进已吸收毒物的排出

特殊解毒剂的应用

对症治疗中毒患者的急救原则9/8/2024洗胃法

洗胃法是将胃管插入患者的胃内，反复注入和吸出一定量的溶液,以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法9/8/2024洗胃法

目的：＊解毒：服毒后4—6h内洗胃最有效＊减轻胃粘膜水肿9/8/2024洗胃法评估患者中毒的情况如中毒时间、途径、服毒量、毒物性质患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况及活动能力患者对洗胃的心理状况和合作程度9/8/2024适应证

非腐蚀性中毒。如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱等禁忌证

强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食道静脉曲张、近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等洗胃法9/8/2024注意服毒后6h内超过6h内，仍考虑洗胃的情形：

毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或有肠衣的药片、服药后进食大量的牛乳或蛋清者、有机磷吸收后，部分仍由胃排出洗胃法9/8/2024

分类口服催吐法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃法洗胃法9/8/2024常用洗胃溶液

毒物洗胃溶液禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水、牛奶碱性物

5%醋酸、蛋清水、牛奶

乐果

2%—4%碳酸氢钠高锰酸钾

安眠药

1：15000

1：20000高锰酸钾硫酸镁

灭鼠药

催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠

9/8/2024

口服催吐法

适用于清醒合作的患者

不宜催吐情形：

昏迷、惊厥状态

服用腐蚀性毒物

原有食管胃底静脉曲张、消化道溃疡

年老、体弱、高血压、冠心病、休克洗胃法9/8/2024洗胃的注意事项：急性中毒患者应迅速采取口服催吐法或洗胃，以减少毒物的吸收当毒物性质不明时，应先送检，用温开水或生理盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃服用强酸强碱等强腐蚀性毒物，禁忌洗胃每次灌入量以300—500ml为宜洗胃法9/8/2024洗胃的注意事项：急性密切观察患者的病情变化和生命体征每次灌入量和洗出量基本相等，防止胃潴留为幽门梗阻患者洗胃，应在饭后4—6h或空腹时进行，要记录胃内潴留量吸引器洗胃，负压保持在13.3KPa洗胃法9/8/2024评价

毒物或胃内潴留物被有效清除，患者痛苦减轻，症状缓解

操作规范，未发生并发症

护患沟通有效，能配合操作洗胃法9/8/2024人工呼吸器的使用第三节常用急救技术9/8/2024人