慢性肾脏病贫血治疗指南解读2

慢性肾脏病贫血治疗指南解读1指南修订的背景1999200020032004200520062007200820092010141312111098

20002007中国2004

2006

20072010中国2008NHCTtrialCHOIRtrialCREATEtrialTREATtrial

2患者转归（高靶组低靶组）1998美国；伴n=1233联合终点（死亡或）住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1.9）无统计学差异2131%(p<0.001)3929%(0.001)(.2006)美国3/4期；n=1432联合终点总住院率住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)(.2006)多国3/4期非重症n=603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127111(0.03)(.2009)多国3/4期T2合并；n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)3()

()(%)199820064研究2006研究20095高靶目标带来的矛盾现象高靶目标组死亡率高，但高者死亡率低

2007620077产生矛盾的可能机制高靶目标组死亡率高的原因：高使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;和/或铁剂本身的副作用;导致低反应的合并症;其它关注指南修订：如何制订靶目标？如何减少及铁剂用量，减轻副作用？如何处理抵抗(低反应)？8目录在慢性肾脏病()患者治疗中的意义1贫血定义和检查2治疗肾性贫血的靶目标值3的临床应用4肾移植后贫血（）的处理5附录一：的辅助治疗6附录二：治疗的低反应性（抵抗）79治疗肾性贫血的靶目标值2007年：水平应不低于11(大于33%)，但不推荐维持在13以上。目标值为110～120，建议不超过1302007年：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐>12；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加水平至12；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的水平。靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整对血液透析患者，应在透析前采取标本检测浓度10解读靶目标值：患者的特殊性者透前血是否能代表其真正水平？靶目标是否应该下调？由于超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的靶目标是否应该下调？11的临床应用使用时机 透析或非透析的患者，间隔2周或者以上连续2次均低于110，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始治疗。使用途径 治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射痛感增加。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。12解读使用途径：皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半衰期延长(4~13h;.24h)；等效剂量较静脉注射少21-32%研究208个患者1998120U/kg/w150U/kg/w13解读第二代使用途径：达依泊汀()α达依泊汀α的或注射途径的临床疗效相似...2003:36214使用剂量：初始剂量 皮下给药：100～120；静脉给药：120～150。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于＜70的患者，应适当增加初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用。的临床应用15剂量调整 应根据患者增长速率调整剂量：初始治疗增长速度应控制在每月10～20范围内稳定提高，4个月达到靶目标值。如每月增长速度＜10，除外其它贫血原因（见附录：抵抗原因），应增加使用剂量25%；如每月增长速度＞20，应减少使用剂量25%～50%，但不得停用。维持治疗阶段，的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期浓度每月改变＞10，应酌情增加或减少剂量25%。16剂量调整解读：变异性变异性是指使用脉冲式治疗的患者水平在靶目标水平上下波动的现象变异性有多种计算方法200920:479-48717变异性()()严重/患者年2007结果分析：变异性与患者预后相关18剂量调整解读：变异性与患者预后相关等发现，变异性每增加0.5、1、1.5，死亡率分别增加15%、33%、53%(2007)变异性增加的机制复杂，包括、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关谨慎调整剂量，避免短期内过快改变，是降低患者死亡率的重要机制(2010)19给药频率在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用的规格，每周1～3次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。10000单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。20解读给药频率：长效剂型第一代：αβ与第2代、第3代均为人促红素或其修饰后产物，分子量分别为30.4、37.1、60，半衰期()分别为8.5h、25.3h、130h，均已上市半衰期延长糖基化增加受体结合力下降21不良反应应用治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。开始治疗到达靶目标值过程中，血压应维持适当水平接受治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。这可能与治疗改善血小板功能有关，但没有浓度与血栓形成风险之间相关性的证据应用治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等22附录：补充铁剂接受治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。23铁状态评估（1）铁状态检测的频率诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期或未用治疗的患者，至少每3月一次。 （2）铁状态评估指标铁储备评估：血清铁蛋白（）用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（）和网织红细胞量（）。铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和治疗剂量综合考虑。24铁剂治疗的靶目标值治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：患者：＞200，且＞20%或＞29红细胞。非透析患者或患者：＞100，且＞20%。25给药途径与剂量患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或患者，可以静脉或口服使用铁剂。若患者＜20%和/或＜100，需静脉补铁100～125周，连续8～10周。若患者≥20%，水平≥100，则每周一次静脉补铁25～125。若＞500，补充静脉铁剂前应评估的反应性、和水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。26给药途径()37<8.5*P<0.05.**P<0.005.

.1996*******27铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害感染发生率增加心血管疾病发生率增加增加氧化应激死亡率增加铁剂超负荷所致的副作用106:2212-17,2002J16:3070-3080,200528其他辅助治疗对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并抵抗的贫血。29低反应性（抵抗）定义 皮下注射达到300(20000)或静脉注射达到500(30000)治疗4个月后，仍不能达到或维持靶目标值，称为抵抗。30解读反应性：与死亡率正相关()

剂量越高，反应性越低，死亡率越高200731抵抗的常见的原因铁缺乏炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（）32抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（）的诊断:治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑，但确诊必须存在抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。以0.5～1.0的速度快速下降，或需要输红细胞维持水平。血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/μL。33的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。的预防：需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。3