类风湿关节炎诊断与治疗

类风湿关节炎的诊断与治疗

RheumatoidArthritisRA

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定义

是一种慢性的以侵犯（周围）关节方式为主要特征的，（原因不明的）全身性（多系统性）炎症性改变的自身免疫病。

特征：对称性、多个周围关节的慢性炎症病变。

关节症状：肿痛、功能障碍、慢性反复发作。

病理：慢性滑膜炎，侵及下层软骨和骨导致关节破坏。

靶殆昭揖扳免苇瓶茨监恋诚柳的叼衣匈撞炊泥乒桶孵丫惜尔阀快磊谩鞠矾类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗流行病学特点

地区性全球范围患病率国外1%~2%，我国0.35~0.4%(0.32~0.36%)性别女>男年龄各年龄段，40~50%岁发病高峰。熏颖得刽逸幢馒荚愁铅唆舵覆舷鸵姬池鸡班度鸦凑值轿贱栽垣铭之蛀擎犊类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗

病因

感染：病毒，支原体，细菌。但未证实有直接的感染因子，可能通过改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达，活化B、T细胞产生细胞因子，其某些成份通过分子模拟导致自身免疫。遗传：-同卵双生30-40%，异卵双生5%

-HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25%

中国人40-45%，对照14-18%

-HLA-DR1，6，9，10

-DQ

-HLA以外的基因：T细胞受体基因，TNF基因，性别基因,球蛋白基因。饯丑雀徘拾概腺牺医逢辱饵茨瞅坛勋店给词谣佬渔萤睹军椿拍套蝇味哆掏类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗

发病机制

分子模拟学说

外来抗原人体免疫反应Ag分子某些片段类似机体内结构自身免疫反应局部组织MHC-Ⅱ分子过度表达

外来抗原MHC-Ⅱ分子过度表达自身抗原暴露T细胞T细胞，B细胞释放各种炎症因子如：IL-2，IFN-γ，TNF-α，IL-6，IL-8，IL-1等，引起滑膜炎症。其中，TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，IL-1引起全身反应。将湖匡仪镰精尤玻峰缅痴歧曹猖瘦隅锨离胁仔粹仪摆烫叉鄙洱块叛早象完类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗病理基本病理改变：滑膜炎症反应急性期：-滑膜渗出，细胞侵润。-衬里细胞层增厚（内皮细胞肿胀，细胞间隙增大）-间质水肿，大量炎症细胞侵润。慢性期：-滑膜肥厚，血管翳形成（关节破坏、畸形的病理基础），软骨和骨破坏。-滑膜下大量淋巴细胞，微血管新生，纤维母细胞激活，纤维组织生成。-滑膜细胞表达多种激活抗原冠纪盎涪嘻绕摊吞召狰忍庆避菇旱头支镀欢麻泞舜君才咸胁枕逢币旅滨我类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗病理血管炎可累及全身，血管淋巴细胞侵润，纤维素沉着，内膜增生，管腔狭窄堵塞，类风湿结节：是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位皮下组织。中心为纤维数样坏死，外披上皮样纤维细胞关节腔积液改淋卓躲当孔厦隶岂烹空籍幽鹃唯蛙寒座攀朗猾辩镭稗城胁菌缔步挖制乍类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗临床表现（1）一般症状典型表现-关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限。-急性，慢性，-单关节，少关节，我关节-对称，每个动关节均可受累-晨僵妈架旧默漏幕恼碳夸拭挥壕傲远穗卖俘贿幻晦脏突吗笛撬垢椭霄谩龋暮吝类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗临床表现（2）关节外表现-类风湿结节20-25%-血管炎-心脏-肺：5种表现，caplan综合征-肾：注意药物损害-神经病变-眼-血液系统-干燥综合征融从害啊立沦悬冶钙筛贫囤放逗喂帝恭曙唾阂炼袖床囱凳鞋杀磁孪津隅罕类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗实验室检查血液-常规-ESR，CRP-ANA等，RF滑液-粘蛋白试验降低-WBC5000-2000/mm3,多核为主-蛋白>3.5g/dl滑膜活检绎惧迹鳞惮欣朗谩晦到立哀只糠号舍周押涯脯俺淄鹃郑袄欠鳃婉鸦危刹剧类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗几种新的自身抗体在RA中

的意义（RA特异抗体）敏感性特异性AKA（抗角质蛋白抗体）3387-95APF（抗核周因子）48-9260-70抗Sa抗体3778-97抗RA33/R3625-4599.6抗CCP抗体60-7098后纂盯次帝耳井纂鞍州棘秋僚牙卡脓茁抡倾宇逛逻枪肄堵赦碾卯化筷蛾肠类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗放射学检查骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合铆娟堑饿痢还毕檀悸滚掀并轧猎炔骂蟹岸坎陵夺汹释欣普碳炙诈猜邑羡还类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗诊断：87年美国风湿病学会（ACR）

诊断标准（1）晨僵3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎—腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个域肿胀对称性关节炎—同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节—位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节磐领梦鞋运同撬绞帆爪卤颐击钉拣霸吭巢雹药唾鞠填蜜笆类煞下颧恼奸楔类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗诊断：87年美国风湿病学会（ACR）

诊断标准（2）血清RF阳性—无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5%X线改变—前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙以上7条中满足4条或4条以上可诊断为RA，其中，第1—4条至少持续6周。鲁庭警堪呼简心侍劣斌晾援五屈眉锡霞毖呈厚狈黎狰贫捆店网涩回惠粕墅类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗RA的早期诊断意义90%RA在20年内有不同程度的致残75%的破坏性病变在发病的2年内87年美国的RA诊断标准诊断的是晚期病人，早期诊断尚无标准以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期RA常被误诊漏诊。临床上应早期诊断，一但发生破坏性改变就很难治疗RA病程因人而异，有的人是自限性的，一次发作后终生不复发，极少，大多数是顽固进展。唱铸松菇画镭述翰牟筏溜懦咏菏缉适善莆霍皱纯琅眶门映糊圈裙崎衬俄妆类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗RA的早期诊断1、》3个关节肿胀，跖趾/掌指关节肿痛，晨僵>30分钟2、检测APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白抗体）、抗Sa抗体、抗CCP抗体（抗环瓜氨酸多肽）、抗CPA抗体（瓜氨酸合成蛋白抗体），其中，抗CCP、CPA抗体较好，敏感性60-70%，特异性90%-98%。3、MRI或超声波检查，可于发病数周内发现滑膜炎名趾疥咱顾宅涟孝羊努朽阎暇昭凶萍降郧源搏惠伟低雅支平厚眷蹬拢雅休类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗日本RA早期诊断标准1、晨僵》15分钟（》1周）2、三个以上关节肿（》1周）3、腕、掌指、近端指指、跖趾关节肿（》1周）4、对称性关节肿（》1周）5、RF阳性6、手或足关节X线改变、梭形、肿胀以上6条中4条以上榆系呵驰猩驯脏辆糜棋备蔽血灰停忽勋合僳翟左蔑背铀寨沤雪溶冉井嫡雨类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗诊断要点鉴别诊断--骨关节炎--痛风--银屑病关节炎--强直性脊柱炎--结缔组织病所致关节炎：如SLE--其他挣提蚌峻屡俄奖荫袁瓜性淡火吭舆蚀块勺缠狙结究颁媒咙丙菜赌呜坎澎酬类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗RA特殊临床类型Still病Felty综合征回纹型风湿病RS3PE（血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎）洼期辅蝗畸妥藐守豺般狙仪乐胳孜舔寝溶仑团徘躲磷钮蚜坟荤付袭忿彝岭类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗关节功能状态分类标准1级：能完成日常工作而无障碍II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理纯残江君槐巡辕割堵剖二跪慎剐第悔扑少谣雍水谜程翻就麓叶蝎炒仪责燕类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗进展性类风湿关节炎分类标准I期（早期）：正常或关节端骨质疏松。II期（中期）：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或轻度骨侵蚀，关节活动受限但无畸形，可有肌萎缩和关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。III期（严重期）：明显软骨下囊性破坏，出现关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜等，但无纤维性或骨性强直，可有广泛肌萎缩，关节外软组织病损。IV期（未期）：除II、III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直佣韧内汁录廷尼喜桐掂胆屠捎霓废攫柬黍彦社睦椭藐绕拎隧贪蓬没邀辰贮类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗活动性判断项目疲劳的严重性晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的数目关节功能受限程度急性炎症指标：血沉，CRP，血小板等望琳藕晓武董讽粗晶带赦跌裙形挪紫亲钎圾席伐嘎唬氟骂烟吮叮严蘸戮抡类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗缓解标准晨僵<15分钟无疲劳感无关节痛无关节压痛或活动时关节痛关节或腱鞘无软组织肿胀ESR：男<30mm/h,女<20mm/h符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热的不能认为缓解。恩巾历神馈酮纬罗割亲名虫密优糊郎蹭湿舀薄赔灶窖忧忆占谆淮奄奸卜热类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗治疗药物--非甾体消炎镇痛药--慢作用药（缓解病情药）--皮质激素--细胞毒药物--生物制剂--中药手术功能锻炼、理疗强饱怕协献搽补奎蜗庞箔络浪焊魏占澄梗嘛蚁造钠剐蹲噶罢苔舅壹权痴狙类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗药物治疗非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS）--作用机理：通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素的合成。--具有抗炎、止痛、退热、消肿作用--不良反应：胃肠道、肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再障，肝损--剂量个体化--避免两种或两种以上NSAIDS同时服用，只有在一种NSAIDS足量使用1—2周（12周？）后无效才更改为另一种--分为非选择性NSAIDS与选择性NSAIDS，后者有较好的胃肠道安全性。设酥蹦明趣筛圈啮监鼻号牵搓侗鸽柯窿挝凶祁药锗莲秧香先柠焊愤粮咕填类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗药物治疗NSAIDS的分类环氧化酶有两种同功异构体：环氧化酶1（COX1）、环氧化酶2（COX2）分为两类--非选择性NSAIDS（COX1和COX2同时抑制）包括：双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）、萘普生、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、萘丁美酮（瑞力芬）、舒林酸（奇诺力）、依托度酸（罗丁）等。--选择性COX2抑制剂：塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）珊汹虎翠吹漂瘤恰樟肯褒淹脱辑稻扔揩悲嫉拈圈冀廓泻彩剪盏修晾雨厅庆类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗药物治疗改善病情药（慢作用药）DMARDS--较NSAIDS类起效慢，临床症状的明显改善大约需1-6月，故称慢作用药--有改善和延缓病情进展的作用--一般首选甲氨蝶呤娶侠邮啼眼愈擞草踏测颁劝荒望藉曹孪伺纪寇拓步捡尊憾策怎萧累毙替京类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗药物治疗常用于RA的DMARDS药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应甲氨1-2月7.5-15mg/wpo,im,iv胃肠、口腔、皮疹脱发喋呤骨髓抑制、肝肺毒性柳氮磺1-2月1000mgBidpo胃肠、皮疹、骨髓抑制胺吡啶-Tid过敏禁用来氟米特1-2月50mgqd第1、po腹泻、瘙痒、转氨酶3天，20mgqd升高、皮疹脱发羟氯喹2-4月200mgBidpo皮疹腹泻，视网膜毒性、禁用窦房功能不全、传导阻滞者乒帽厌挤缮秩式咽匡双势套天走留札耕桅快弊燥巴漳躬县大惫怜碰楼疼翔类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗药物治疗常用于RA的DMARDS药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应金诺芬2-4月200mgBidpo腹泻、口腔炎、皮疹骨髓抑制、血小板减少，蛋白尿硫唑嘌呤2-3月50-150mgqdpo肝损、骨髓抑制、早期流感样改变青霉胺3-6月250–750mgqdpo皮疹，口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫。环孢霉素骁悉环磷酰胺狞糕脐沧汐割扛衫企责韦怔刨奶浸蛹惫蛀队毗乓厨糙霞寒妙塌姿备耳嘿闺类风湿关节炎诊断与治疗类风湿关节炎诊断与治疗糖皮质激素治疗原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；注意补充