护理感染组 检查反馈

医院护理感染管理院内追踪检查汇报

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2目录护理院感检查检查基本情况护理院感检查检查中的亮点护理院感检查存在不足护理院感检查整改措施Page

3检查人员组成詹世斌组长张丽李娅萍陈天琼刘锐李文波罗健宁普彩珍Page

4检查基本情况护理院感组条款189项，其中核心条款13条1234访谈155人次访谈23个部门医院评审现场评价检查工作量统计表

追踪检查结果——护理方面追踪检查结果——院感方面（1）追踪检查结果——院感方面（2）二、检查中的亮点亮点1、各科室人员积极配合检查，态度端正，积极配合。2、多数科室备查资料完善、齐全。3、在“患者身份识别、危急值、手术安全核查、输血不良反应处置、三管检测、血液贮存、运输管理与核查、医疗废物处理点管理”等核心条款项目中，管理完善，记录齐全。各科室相关人员对相关制度知晓率高，在日常工作处理得当。亮点4、2015年1-10月护理11项质量控制指标均达标（≥95%）;5、各科室对职业暴露相关制度及处置流程知晓率高；三、存在不足共性问题大多数科室手卫生依从性低，六步洗手正确方法不熟练。手卫生依从性从高到低的科室依次是：麻醉科100%、血透室100%、口腔科100%、ICU100%、供应室86%、眼科83%、门诊导医台82%、骨科81%、急诊科80%、呼吸消化内科79%、神经内科79%、药剂科77%普外科76%、感染性疾病科75%、放射科75%、妇产科74%心内科71%、儿科71%、功能科70%、检验科70%。共性问题各科室根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务等相关条款，除导医台、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供应室、五官科、药剂科、后勤外，其余科室对“传染病防治知识”知晓率低，痕迹资料管理不完善。各科室在医疗废物未按规范放置医疗垃圾，医疗垃圾登记本不完善。共性问题多数科室未进行院感培训，无记录。特别是在感染性疾病科等重点科室尤为明显。所有临床科室对多重耐药管理措施不规范，培训不到位，特别是在ICU、普外科、骨科等易发生多重耐药的重点科室中医护人员对相关知识知晓率低。共性问题在访谈多数科室中医护人员对优质护理、责任制护理具体措施落实不到位。护理质量不理想，患者安全存在隐患。主要表现在护理技术操作合格率低、护理文书书写质量差、急救物品完好率、常规器械无菌使用率未达到100%，缺少手卫生依从性的部门合作。“三基”培训不到位，掌握情况不佳。不良事件根因分析不到位，科室未组织讨论，无成因分析。感染性疾病科穿脱隔离衣不正确。现场查看防护用品的储备，隔离衣有破损情况现场抽查新进岗护士洗手，洗手步骤不正确、时间不掌握。科室预防多重耐药菌感染措施无培训学习资料，落实不到位。四、整改意见院感方面1、进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。2、进一步加强重点部门和重点环节医院感染管理，严格消毒隔离，努力做好手卫生，努力避免交叉感染。3、进一步加强多重耐药菌监测，及时筛查督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒、手卫生工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。院感方面4、继续做好目标性监测，对呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染。5、做好职业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理；加强对使用后的针头管理，努力避免针刺伤的发生。护理方面6、、护理部加强监督管理，不定期下科室进行抽查，对查到问题严格给予限期整改，并在限期中监察整改进度，到期严格效果评价。7、定期组织职能部门联合检查，对感染管理、手卫生依从性的管理与感控办相联合，共同督促检查，对检查结果及