肾内科病例讨论2

病例讨论肾脏内科病史概述基本信息：男，18岁，大学一年级，校田径远动员，未婚未育。主诉：恶心呕吐腰酸伴血肌酐升高5天现病史：患者于2015年10月30日14:00时（当时气温12℃）在无任何热身准备下进行校运动会400米赛跑后，随即出现气促、乏力、恶心，休息后未能缓解，半小时后呕吐一次，呕吐物为胃内容物，量约400ml，呕吐后上述症状稍缓解。

16:00患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重或缓解，无全身肌肉酸痛。18:30患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿，自觉尿量较前稍减少。病史概述诊疗经过

10月30日患者于嘉兴市第二医院就诊，查血肌酐266umol/L，肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。

11月2日

患者于我院门诊就诊，查WBC8.35X109/L，N67.7%，Hb127g/L，PLT184X109/L；ALB42g/L，肝功能无异常，肾功能：BUN13.5mmol/L，Cr299umol/L，UA728umol/L，电解质：Cl-93mmol/L，CO240mmol/L；肌红蛋白114.8ng/ml，肌酸激酶2284IU/L，予5%SB125mlivgtt*3天碱化尿液，谷胱甘肽1.8givgtt*3天保肝，改善肾功能，非布司他降尿酸。诊疗经过

11月3日急诊复查Hb134g/L，肾功能：BUN11.3mmol/L，Cr240umol/L，UA636umol/L，电解质：Cl-97mmol/L，CO240mmol/L；肌红蛋白67.7ng/ml，肌酸激酶1617IU/L。患者诉恶心呕吐，腰酸较前稍缓解，尿量较前稍增多。11月4日收治入院。病程中，患者一般情况可，无咳嗽咳痰、胸闷心悸、畏寒发热等其他不适，神清，精神可，睡眠可，胃纳可，小便如上述，大便如常，体重无明显变化。既往史既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病等病史。否认肝炎，结核等病史。个人史：否认疫水疫区接触史，否认有毒有害物品接触史，否认烟酒史。家族史：否认家族遗传性疾病。入院后辅检血常规、DIC无明显异常。入院后辅检生化入院后辅检生化入院后辅检尿常规11.511.6白细胞--蛋白质--酮体+-潜血--红细胞计数4/ul（-）5/ul（-）病理管型--入院后辅检24hr尿A1微球蛋白：14.16↑

24hr尿微量白蛋白：43.92↑

24hr尿转铁蛋白：5.28↑

24hr尿免疫球蛋白：12.48↑P-ANCA(-)C-ANCA(-)IgG40.46（正常值）抗双链DNAIgG19.6（-）抗肾小球基底膜抗体（-）24h尿蛋白（11.6）：286mg↑免疫指标讨论目的明确诊断选择合适治疗方案诊断急性肾损伤（AcuteKidneyInjury）横纹肌溶解（高度怀疑）诊断AKI诊断标准①肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）。②7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值。③尿量<0.5ml/kg/h，持续时间>6小时。任意一条符合即可诊断。诊断AKI分期标准

分期血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准尿量标准1期Scr增至基线的150%或升高值≥26.5umol/L

或GFR下降＞25%

＜0.5ml/kg/h时间超过6h2期Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%

＜0.5ml/kg/h时间超过12h3期Scr增至基线的300%或升高值≥353.6umol/L；

＜0.3ml/kg/h时间超过24h

或GFR下降＞75%或无尿超过12h

或开始肾脏替代治疗法；（或＜18岁的病人，

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2

诊断横纹肌溶解症诊断标准有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、高热、药物、感染等临床表现：肌肉痛、乏力、尿色加深等肌酸激酶（最敏感）：CK超过正常峰值5-10倍有诊断意义。CK>1000IU/L提示肌肉损伤，超过20000IU/L则出现肌红蛋白尿。肌红蛋白：由于血肌红蛋白在肝脏中代谢较快，因此阳性率不高(约50%)，当肌红蛋白>0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏漏出，尿肌红蛋白阳性。诊断依据（AKI）血肌酐：10月31日血肌酐266umol/L(正常值为62-115umol/L)11月1日血肌酐327umol/L*48小时内血肌酐已升至基础值2倍以上，上升值>200umol/L尿量：患者自述10月30日尿量“较之前略少”，后尿量恢复正常，具体不详，无法得出具体数值。11月5日24小时尿量2.4L，尿量正常。诊断依据（横纹肌溶解）患者10月30日参加运动会400米比赛，有剧烈运动史。患者有腰酸症状，无尿色加深，但出现AKI，为横纹肌溶解最常见的并发症。患者11月2日CK2284IU/L，超过正常峰值（269IU/L）5倍以上，血肌红蛋白114.8ng/ml（正常<70ng/ml）因此可高度怀疑横纹肌溶解症。鉴别诊断CKD老年人多见，危险因素包括糖尿病、高血压、高血脂、药物等病期长短：CKD需出现肾功能障碍至少3月；临床表现：GFR下降、水电解质酸碱紊乱、心血管病变、贫血等。（溶血性尿毒症综合征引起的ARF可出现重度贫血，急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血）；辅助检查：B超测量肾脏大小，一般认为肾脏体积增大见于ARF，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。或B超下测量肾实质厚。

以上与患者病史、检验、影像学不符，不考虑该诊断。鉴别诊断狼疮性肾炎：狼疮性肾炎可出现贫血、肾功能不全等症状，但一般见于育龄女性，且常合并面部皮疹、口腔溃疡等，患者并无以上症状。查ANA、抗ds-DNA可鉴别，患者以上免疫指标均为阴性。骨髓瘤性肾病：多发生于老年人，患者可有骨痛、贫血、肾功能不全，病理可见典型管型肾病，需行活检穿刺明确诊断。目前治疗饮食：每日所需能量35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂肪供应。蛋白质摄入量限制为0.8g/(kg·d)。尽量减少钠、钾、氯摄入量补液：

5%SB125ml#qdivgtt，NS250ml#qdivgtt降尿酸：非布司他片40mg#qdpo保肝：阿拓莫兰（还原性谷胱甘肽）2400mg+NS250mlqdivgttAKI治疗尽早纠正可逆病因维持体液平衡饮食和营养高钾血症代谢性酸中毒感染肾脏替代疗法AKI治疗

高钾血症

血钾≥6.5mmol/L，EKG表现QRS波增宽时需紧急处理10%葡酸钙10-20ml+NS20mliv5min慢11.2%乳酸钠或5%SB100-200mlivgtt50%GS50-100ml+RI10U/iv泵降钾树脂15-45g/dpo透析其他：速尿（对严重肾功能不全患者不一定有效，易加重肾小管损伤）AKI治疗

代谢性酸中毒

若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB100-250mlivgttAKI治疗

代谢性酸中毒

若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB100-250mlivgtt

感染最常见并发症