肾病综合征病人的护理

第四章

肾病综合征病人的护理肾病综合征（nephroticsyndrome），是由多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为其临床特点的一组症候群。【病因与发病机制】

病因至今不明，可能与免疫有关。肾小球滤过膜对血浆白蛋白通透性增加，引起大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症。水肿形成的机制，传统观点认为是由于大量蛋白尿，使血浆白蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，血管内水分及电解质外渗到组织间隙。继发有效循环血量减少，反射性地引起交感神经兴奋，肾素－血管紧张素－醛固酮及抗利尿激素等分泌增加，促使肾脏对水钠重吸收增加，引起水肿。但近年来发现肾病综合征血容量下降的占30％，大部分是正常或升高，研究表明肾病时肾脏钠调节功能有障碍。下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理肾病综合征存在的低蛋白血症，主要与尿中蛋白丢失，肝脏白蛋白合成减少及体内的白蛋白分布异常，分解代谢增加有关。肾病伴低蛋白血症时，总胆固醇、游离胆固醇、胆固醇酯均升高，甘油三酯只在病变严重时才升高。肾病时存在高凝状态，其主要原因为肝脏合成凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纤维蛋白原增加，抗凝血酶（ATⅢ）活性降低以及高脂血症时内皮细胞损伤，纠集血小板，使血液处于高凝状态。肾病综合征的主要病理类型有微小病变性肾病、系膜增殖性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜型肾病、局灶性节段性肾小球硬化。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【临床表现】（一）水肿几乎均出现程度不同的水肿，以面部、下肢、阴囊部最明显。严重时可伴胸、腹水及心包积液，易发生心悸及呼吸困难。（二）蛋白尿大量蛋白尿是诊断本征最主要的条件。尿蛋白量＞3.5g/24h。主要为白蛋白，亦可有其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（三）血浆蛋白异常低白蛋白血症是本征必备的特征，主要是尿中丢失白蛋白，其程度与蛋白尿的程度有明显关系，一般血浆白蛋白＜30g/L。（四）高脂血症血浆胆固醇、甘油三酯及磷脂均可明显增高，低密度脂蛋白（LDL）及极低密度脂蛋白（VLDL）浓度增高。高脂血症可导致动脉粥样硬化，血栓形成或发生栓塞。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（五）其他因胃肠道水肿，常有不思饮食、恶心、呕吐、腹胀等消化道功能紊乱症状。有水、钠潴留、血容量增多，可出现一时性高血压。（六）分型1.原发性肾病综合征Ⅰ型

具备肾病综合征典型表现，占儿童的75%、成人的20%。对此型糖皮质激素治疗效果好，预后亦较好；但常有复发倾向，再发、再治疗亦有效。2.原发性肾病综合征Ⅱ型

除具有肾病综合征的临床表现外，常伴有不同程度的血尿、高血压、肾功能受损等。此型糖皮质激素疗效差异很大，一般不如Ⅰ型好，预后亦较差。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（七）并发症1.感染

常由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的呼吸道感染、胸膜炎、腹膜炎、皮肤感染等。起病多隐匿，临床表现不典型。2.血栓、栓塞并发症由于血液浓缩及高脂血症造成血液稠度增加。3.肾功能损伤

可因有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。4.其他

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；尚有维生素D缺乏、钙磷代谢障碍、继发性甲状腺功能亢进、贫血、锌缺乏、伤口愈合缓慢等临床表现。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【实验室及其他检查】（一）尿常规尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或颗粒管型，有时也可有脂肪管型。（二）选择性蛋白尿及尿中C3、FDP测定Ⅰ型为选择性蛋白尿，尿C3及FDP值正常；Ⅱ型为非选择性蛋白尿，尿C3及FDP值往往超过正常。（三）血生化检查除血浆总蛋白降低外，白蛋白/球蛋白比例可倒置，血胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDLⅠ型增高，Ⅱ型可不增高。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（四）肾功能检查Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的异常。（五）纤溶系统纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶Ⅲ可下降。（六）肾活检可通过超微结构及免疫病理学观察，以提供组织形态学依据。但肾穿刺获得的组织很小，不一定能代表整个肾脏病变情况，必须结合临床检查及表现，全面判断才能作出正确的诊断。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【治疗要点】（一）一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息，适量床上活动以防血栓形成。正常量1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食。热量每公斤体重不应少于30~35kcal。水肿时应低盐饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（二）对症治疗1.利尿消肿

可根据病情选用噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、襻利尿剂，可慎用小剂量渗透性利尿剂。2.减少尿蛋白

已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。3.抗凝、抗血小板治疗

可用抗血小板聚集及抗凝药物，如潘生丁、阿司匹林治疗，或静脉应用肝素、低分子肝素、尿激酶等。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（三）抑制免疫与炎症反应1.糖皮质激素

可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。根据病人对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”，各自的进一步治疗措施有所区别。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理2.细胞毒药物

这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。常用环磷酰胺：剂量为每日每公斤体重2mg，分1~2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。累积量达6~8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。苯丁酸氮芥因副作用严重，目前临床上应用较少。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理3.环孢素A能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。（四）其他及并发症治疗一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时是否减少或停用激素，应视病人具体情况决定。还可采用免疫球蛋白、免疫增强剂等治疗。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【常用护理诊断】1.体液过多

与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2.营养失调：低于机体需要量

与大量蛋白质的丢失、摄入减少、吸收障碍等有关。3.有感染的危险

与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。4.有皮肤完整性受损的危险

与水肿、营养不良有关。5.焦虑与本病的病程长，易反复发作有关。6.潜在并发症血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【护理措施】1.休息与活动

全身严重水肿，合并胸水、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位，因卧床可增加肾血流量，使尿量增加。2.饮食护理

合理的饮食构成能改善病人的营养状况和减轻肾脏的负担，因此应特别注意蛋白质的合理摄入。3.预防感染

肾病综合征病人由于蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用激素治疗等，容易发生感染。感染是导致本病复发和疗效不佳的主要原因，因此应积极预防感染。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理4.用药护理（1）激素和细胞毒药物：应用糖皮质激素应注意按时、按量让病人服用，告知不可擅自减量或停用，同时注意观察激素的副反应；应用环孢素的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。（2）利尿药物：观察利尿药的治疗效果及有无出现副作用，如低钾、低钠、低氯血症性碱中毒等。使用大剂量呋塞米时，应注意观察有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和损伤肾功能。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理（3）抗凝药：如肝素、双嘧达莫等，应注意观察有无出血情况。若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等的出血倾向时，应及时减药并给予对症处理，必要时停药。5.病情监测

观察水肿的部位、程度、特点及消长情况；有无肉眼血尿、高血压、尿量减少等；有无体温升高、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有无出现腰痛、下肢疼痛等肾静脉血栓、下肢静脉血栓的表现；定期测量体重、上臂肌围，结合血浆清蛋白、血红蛋白等指标判断营养状态。上一页下一页返回第四章

肾病综合征病人的护理【保健指导】1.休息与运动

应注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动。同时应适当运动，以免发生肢体血栓等并发症。2.饮食指导

告诉病人饮食治疗的重要意义，指导病人选择优质蛋白质、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食，合理安排每天的饮食。上一页下一页返