脑出血病人护理3

脑出血病人护理CAREFORPATIENTSWITHCEREBRALHEMORRHAGE病因及发病机制01Thecauseandpathogenesis临床表现02Clinicalfeature治疗要点03Treatmentofgist病人的监测04Monitor护理诊断05Nursingdiagnosis护理措施06Nursingmanagement目录CONTENTS病因及发病机制01Thecauseandpathogenesis概述脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。

常见者为高血压引起脑内小动脉破裂出血。

约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。一.病因高血压和脑动脉硬化是脑出血最常见、最主要的病因;其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。病因与发病机制二.发病机制长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。多有情绪激动、剧烈活动、便秘、饮酒等诱因。脑出血——破入脑室和脑组织移位——脑疝。临床表现02Clinicalfeature多见于50岁以上有高血压病史者，男性略多常在情绪激动、剧烈活动时发病,多无前驱症状瞳孔可不等大、双瞳孔缩小或等大部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状临床表现一.基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血两个最常见部位壳核出血：轻型：常呈病变对侧轻偏瘫，多数基本恢复，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致重型：血肿穿破侧脑室壁破入脑室内，典型表现可见“三偏”体征，即病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍及病灶对侧同向偏盲。丘脑出血：

产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血鉴别点。

临床表现尾状核出血：

较少见，一般发病较急，表现为头痛、呕吐，并有不同程度的意识障碍及脑膜刺激征，无明显瘫痪。二.脑干出血多由基底动脉脑桥支破裂所致。可先有剧烈头痛及呕吐,多迅速陷入昏迷、四肢瘫痪、双侧瞳孔缩小如针尖样、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭，出血量大时，预后极差。临床表现三.小脑出血剧烈呕吐、眩晕难以站立及行走的共济失调、枕部剧烈疼痛，无肢体瘫痪（常见临床特点）；大量出血数小时后陷入昏迷，当出血量大并扩展至对侧小脑半球、破入第四脑室、压迫脑干时，症状随之迅速加重甚至形成幕上疝及枕骨大孔疝。四.脑室出血小量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。大量出血：剧烈头痛、频繁呕吐、昏迷、针尖样瞳孔偏瘫、脑膜刺激征等。临床表现五.脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征

头颅CT：疑诊脑出血时首选CT检查，可显示出血部位、血肿大小和形态，脑室有无受压、移位和积血，以及脑水肿等改变。

尿常规：多由尿蛋白增高，少数有尿糖出现，可能系应激血糖增高所致。MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑少量出血，能分辨病程4~5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死。血常规：常有白细胞及中性分叶核白细胞增高，大多总数在10*109/L。脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。

脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。辅助检查治疗要点03Treatmentofgist

大多数发生在50岁以上高血压患者

常在体力活动或情绪激动时突然发病

具有典型的急性期全脑症状和局限性神经体征，如迅速出现偏瘫、失语以及严重头痛、呕吐及意识障碍等。

头颅CT或MRI呈现高密度影像脑脊液压力增高，多数为血性诊断要点控制血压随着颅内压下降血压也降低，血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用较缓和）。应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重。根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药。治疗要点二.控制脑水肿，降低颅内压甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱注意：甘露醇的致肾衰作用治疗要点三.保护脑细胞如胞磷胆碱、脑蛋白水解物等以改善脑细胞代谢功能。四.外科治疗手术指证：①基底节区出血：出血量≥30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

治疗要点病人的监测04Monitor意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测脑出血病人的监测一.意识评估（GCS评分）脑出血病人的监测睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1二.瞳孔监测通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖。脑出血病人的监测当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。三.生命体征监测（一）体温体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热脑出血高热的特点体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战，是病情危重的标志之一。体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。脑出血病人的监测（二）脉搏脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现（三）呼吸功能的监护呼吸率、呼吸幅度呼吸节律肺部听诊呼吸音肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常情况脉搏血氧饱和度监测（SPO2）动脉血气分析脑出血病人的监测（四）血压监测急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。脑出血病人的监测四.神经系统功能监测监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。颅内压监测，监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高。脑出血病人的监测肌力监测0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级肢体能对抗阻力但力量较弱。5级正常肌力。五.病情监测头痛

脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。呕吐

高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。出入水量与尿量

脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。腹部情况

观察病人是否有腹胀，二便是否正常。脑出血病人的监测护理诊断05Nursingdiagnosis

意识障碍与脑出血、脑水肿有关。

生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。

有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。护理诊断与问题护理措施06Nursingmanagement一.休息与体位

急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。二.用甘露醇护理

备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。三.严密监护

观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症。护理措施四.防止再出血严密监控血压，避免血压过高。避免搬动

病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。减少刺激

环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。头置冰袋或冰帽。护理措施五.康复护理肢体康复语言康复六.