高血压防治知识之四药物治疗

高血压防治知识之四药物治疗高血压药物治疗的原则和方案西安交通大学医学院吕卓人一、高血压药物治疗的原则1．开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。2.抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药3.从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。4.合理的联合用药研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。5.使用长效降压药长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。6.全面降低心血管危险高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。7．目标血压JNCVII：大多数高血压患者的目标血压为<140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应<130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。二、联合用药与个体化治疗1.联合用药五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗和个体化治疗，逐渐淡化了联合用药。阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。2.针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在<90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似。治疗前血压>160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在<130~135/80~85mmHg。事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。三、高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB+ACE-I等。固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和β受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。（二）按需联合用药治疗方案1.首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、β-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。2.分步达到目标血压不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。3.不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。JNCVII主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与β受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。JNCVII提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。4.分步组合药物和滴定剂量药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。5.WHO-ISH高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药(不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。

如何合理选择降压药物高血压患者长期规范用药，才能真正有效地控制高血压。坚持服药我们平常所说的高血压是指原发性高血压。当今世界上还没有一种能彻底治愈原发性高血压病的良方，对症用药只是使血压降至正常，并不意味着治好了高血压，所以需要终身坚持治疗。决不能不遵医嘱，听信游医，采取不科学的用药方法和伪科学的疗法。本人在临床一线工作半世纪有余，积累了大量的治疗高血压病及其并发症的经验。事实证明，只要坚持上述用药原则和方法，有效控制血压保护靶器官，享受健康自理的晚年幸福生活是完全可能的。选药强调个体化目前降压药有近十大类数百种，某种降压药对甲患者有效，对乙患者不一定有效。药无贵贱好坏，对您的病有效果就是好药，用药不能千篇一律，选药应强调个体化。千万不要跟着广告走，迷信进口药和新特药。用药从小剂量开始为减少药物的副作用，摸索自己对药物的敏感性及适应度，开始应该使用最小的有效剂量，尤其是老年人，一定要从小剂量开始。若血压控制欠佳且无不良反应时，再逐步加到常规剂量或个体有效剂量。选用长效制剂长效制剂一般降压作用温和平稳，患者容易接受，且很少发生体位性低血压等不良反应。长效制剂每天只需服一次，不易漏服。有些长效药物即使漏服一次，对维持平稳降压的疗效也没有很大影响。这些优点都是短效降压药所没有的。合理的联合用药合理的联合用药能减少药物毒副作用，达到最佳降压效果。当血压控制不满意时，应优先考虑加用小剂量的另一类药物，而不是增加已使用药物的剂量，更不是加用同类降压药。重视靶器官保护治疗高血压病不能只盯着血压是否下降，必须重视靶器官的保护。无论是选药还是观察，均应立足于降压及防治靶器官损害。有些患者看见血压降了或症状消失了就不再坚持用药，结果导致靶器官发生致命的并发症。降压不宜太快除非高血压急症、高血压脑病，均应常规降压治疗，切勿使用降压过快的制剂。血压在短时间内降低时，可反射性增加心率，加重心肌缺血，血压大幅度波动还可导致脑性晕厥甚至脑卒中的发生。不可频繁换药不同降压药物降压的起效时间和达峰时间各异。长效制剂的达峰时间均较慢，要耐心等待和仔细观察疗效和副作用，频繁换药可能会误失好的降压药、延误治疗时间。药物疗效巩固后，一般不需更换药物，更不能随意加药和突然停药。

高血压用药讲究“学问”高血压症是高级神经功能和代谢紊乱所引起的一种全身性疾病。早期高血压病人一般没有什么症状,或者只有头昏、耳鸣、乏力、失眠、健忘等轻微症状。许多患者本人并不知道自己得了高血压病。疾病在隐匿过程中发展，只是在出现了冠心病、脑卒中和肾功能衰竭等并发症后，才知道原来是高血压惹下的祸。难怪有人称高血压病是“无形的杀手”。血压持续地升高与波动，使血管内皮细胞受损，脂质沉积，管壁增厚，管腔变窄，血流缓慢。由于缺血缺氧导致心、脑、肾等靶器官受到慢性损害，日久天长，危及人体健康、生活质量，甚至生命。高血压患者无论是收缩压还是舒张压增高，都具有相同的危险。据统计，我国成人高血压的患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。其中病人对自己患高血压的知晓率30.2%，而接受治疗的患者只有24.7%，经过药物治疗血压得到有效控制的只有6.1%。定期监测血压是尽早发现高血压症的重要途径。一般说来，经非同一日至少三次以上的随机测量，血压均大于或等于140/90毫米汞柱，即可确诊为高血压症。除继发性高血压外，原发性高血压一旦确认，病人基本上都需终身接受治疗、终生服药。高血压病人用药大有学问。抗高血压药物有六大类，并非使血压降得越快越低的药物就最好。患者应在医生指导下，选择对自己最适合、最有效、最耐受的药物。使用能够降低血压波动性的抗高血压药物才是最佳的选择。服药的剂量也有讲究，尊医嘱不可随意增减剂量。患者，尤其是老年患者，应从小剂量开始。当血压恢复到正常(低于140/90毫米汞柱)以后，在医生的认可下，剂量可缓慢减少，直到摸索出最小剂量也能控制住血压为止。高血压病人应做到“宁可一顿不吃饭，也不能一次不吃药”。认为高血压病人没有症状就可以不吃药，或者症状一减轻就停药的做法都是不科学的。因为停药会使血压反弹，重新升高，医生们把这种现象称为“停药综合症”。病人也不可擅自增加用药剂量，因为血压骤降会引起心肌缺血和脑血管意外。高血压患者服药的时辰，更有说道。血压在一天24小时中并非恒定，存在着自发性的波动。夜间睡眠状态时，血压最低。如果白天忘了服药，到临睡前再补吃降压药，那就相当危险，特别是老年人容易诱发缺血性中风。所以，老年高血压病人睡前忌服降压药。究竟什么时间服药合适？临床实践表明，上午9－11时和下午3－5时血压最高。药物的作用一般是在服药后半小时出现，2－3个小时达到高峰。因此，上午7时和下午2时吃药较为合适。目前提倡使用长效制剂，因为它的降压作用温和平稳，药效持续24小时以上。每天只需服药一次，最好是固定在早晨起床之后。高血压治疗的目标血压，因年龄、是否有并发症而有所不同，一般老年人血压维持在138/83毫米汞柱左右是安全的。如果你的血压未达到目标，必须采取适当加大剂量或改换它药、或联合用药等措施，以防靶器官的继续受损。高血压病人的非药物治疗也不可忽视。改善生活方式，如低盐饮食、减肥、增加体力活动、避免紧张和焦虑、忌烟限酒等，能增强降压药物的效果，有效地控制血压。

高血压为什么要终身服药？39健康网社区为了有效地解决患者的疑惑，我们将在本栏目中对正常血压的形成、高血压的发生和基本治疗原则等知识进行逐一介绍，帮助读者了解自己的病情，以便进行科学、合理的治疗。一旦确诊为原发性高血压后，就需要长期服药。这不仅增加了患者的经济负担，也增加了他们的心理负担，使他们的生活多了许多麻烦。除此之外，还要担心用药之后是否会给身体带来伤害。因此，众多患者祈盼有一种确定的治疗措施，一劳永逸地治愈高血压，以免忍受长期服药之苦。针对患者的这种心理，有的医药保健品商家投其所好，宣称已经取得重大突破，其产品可以“根治”高血压，免除终身服药。不少高血压患者误信其言，不仅花了很多钱，还耽误了病情。很多患者疑惑了：高血压究竟是什么病？为什么就要终身服药呢？为了有效地解决患者的疑惑，我们将在本栏目中对正常血压的形成、高血压的发生和基本治疗原则等知识进行逐一介绍，帮助读者了解自己的病情，以便进行科学、合理的治疗。生活中，许多高血压患者经常问医生：“我的血压为什么升高？”。其实，要知道血压为什么会升高，先得弄明白正常血压是在哪些因素的影响下维持稳定的。血压分静脉血压和动脉血压，而通常所说的血压主要指动脉血压。它受血液容量、心输出量、血管弹性、血管阻力的影响。血液容量影响血压的高低循环系统中，尤其是动脉系统中的血液容量，可直接影响到血压的高低。如果摄取钠盐过多，或者有肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，大动脉血液容量就会增加，这时血压就会升高；如果有大出血时，大动脉血液容量就会降低，这时血压就会下降。但是，在有些时候，虽然没有大出血，如果循环系统中过多毛细血管同时开放，也会造成大动脉血液相对不足，引起血压降低。心输出量不足，血压要降低众所周知，心脏通过不停的跳动（即收缩和舒张）把血液间断性地射向主动脉，并通过动脉流向全身。因此，动脉血压随心脏博动而波动，表现出脉搏、收缩压和舒张压的波动。心脏每分钟向动脉排出的血量，称为心输出量。心输出量受心脏舒张时由静脉回流到心脏的血液量和心脏收缩力的影响。比如大出血时，心脏舒张期由静脉回流到心脏的血液减少，心输出量也相应减少，血压也就不可避免出现降低。而在运动时，心输出量增加，收缩压也会随之增加。大的动脉血管弹性主要影响收缩压大动脉血管壁主要由弹性纤维和结缔组织构成，具有一定的弹性。心脏射血时，一瞬间把血液射向主动脉，这时血管内的血液增多，血管被“撑大”，促使血管壁对血液产生压力，在心脏收缩射血时迅速上升到最高峰，这个最高值就是收缩压（即通常所说的高压）。当动脉出现硬化时，大动脉壁的弹性就会降低，当大量血液瞬间进入动脉后，血压就会因血管壁扩张减少而升高，也就是收缩压会升高。而在心脏舒张期，心脏虽然停止射血，动脉内的血液还是让动脉处于扩张状态，使动脉管壁弹性回缩产生持续的压力，驱使血液在舒张期也能不间断地流向毛细血管床，为组织提供营养和氧气。小动脉阻力主要影响舒张压大动脉中的血液在舒张期逐渐减少，管壁回缩所产生的压力逐渐降低，直到下一次射血开始。这时，动脉血压最低，临床上称为舒张压（即通常说的低压）。中小动脉的阻力是影响舒张压的重要因素。其中，血管管径的大小又是影响阻力的决定因素。如果管径大，阻力太小，血液可迅速被排空，则动脉就不会有足够的压力维持血液流动，舒张压会降得过低；如果管径过小，血流阻力太大，则血液排空就减缓，动脉内压力还没有降到一定水平，下一次射血又开始了，这时记录到的舒张压就会上升。当情绪紧张时，小动脉壁的平滑肌收缩增强，引起阻力增高，舒张压也就增加。血容量、心输出量、动脉弹性以及中小血管阻力这些因素不是单一起作用的，而是相互影响，并且，它们都受神经－体液调节。在生理状态下，血压始终稳定在一定范围，满足各种脏器在不同机能状况下的血液供应。高血压患者服药时的注意事项!39健康网社区应定时测量血压，最好固定血压计，保证血压监测的稳定性。在医生指导下，及时调整药物剂量，巩固与维持疗效。1、吃药必须遵医嘱有的病人在服降压药药期间，出现时服时停现象，不知道突然停药后，会导致血压反弹，对健康更为有害。因此，药物治疗坚持不懈，时服时停不但是治疗失败的重要原因，而且还易引发意外。高血压，可以说是一种终身疾病，必须长期坚持治疗。当治疗取得满意疗效后，逐渐减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平。2、不宜快速降压有些人一发现高血压，恨不得立刻就把血压降下来。甚至随意加大用药剂量，这样极容易发生意外。尤其是血压水平较高的中老年重度高血压患者，极可引起心脑血管严重病变。3、慎重睡觉前服药当人入睡之后，新陈代谢降低，血液循环减慢，血压也会有一定程度下降。如果睡前服药，两小时后是药效高峰期，此时血压下降，血流变缓慢，血液黏稠度升高，极易导致血栓形成，引发中风或心肌梗死，因此，睡前服药应慎重。4、忌擅自乱用药物降压药有许多种，药理作用和降压机理也不完全一样。因此，高血压病人必须在医生指导下进行药物治疗。5、忌不测血压服药有些病人平时不测血压，仅凭自已感觉服药。其实自我感觉与病情轻重并不一致，如血压过低，大脑供血不足也会出现头晕。所以，应定时测量血压，最好固定血压计，保证血压监测的稳定性。在医生指导下，及时调整药物剂量，巩固与维持疗效。6、忌无症状不服药有很大一部分高血压患者平时无头痛、头晕等症状(称隐性高血压)，检查身体或测血压才发现高血压，因为，无症状就不在意，而不服药，或服药后有某些不适而索性停药。导致血压再升高，很可能会诱发心脑血管疾患。事实证明，无症状高血压其危害更大。所以一经发现，就应在医生指导下坚持用药，使血压降稳定在正常水平。7、忌随便改变治疗方案不要轻易改变治疗方案。如需更换药时，最好不突然停药，更应缓慢停药，以免产生血压反跳。8、采用联合用药优点是可产生协同作用，减少每种药物的用药剂量。大多数病人都应该采用联合用药，且剂量和组合都应个体化。高血压病的治疗怎样合理使用降压药物通过3至6个月的非药物治疗，血压控制不好，应该使用降压药物。怎