内科病例讨论课件

内科病例讨论XX三甲人民医院部门：血液内科举办人：XXX病史介绍01辅助检查02治疗护理03讨论总结04目录病史介绍01病史介绍患者，男，23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，咽喉部不适外院抗感染、大小便正常，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院。病史乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常否认药物、食物过敏史。既往史辅助检查02T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班心肺无异常辅助检查体格检查门诊检查资料HB90g/LWBC1.1×109/LPLT83×109/L巨脾，脾脏局限性回声减低；双肺未见明显实质性病变骨髓增生极度活跃，红系29%，成熟障碍。造血组织增生极度活跃辅助检查血常规胸片腹部彩超骨髓病理骨髓细胞学时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后检查—血项电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17

GGT54

AKP156↑总蛋白68.5白蛋白32.3↓结合胆红素10.1↑总胆汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后检查—生化乙肝标志其它传染病免疫学肝纤三项HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清层粘连蛋白148.68ng/ml↑透明质酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科会诊：双角膜透明，未见K-F环入院后检查入院后检查—影像上腹部CT脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶，胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）意见：脾大并梗死首先考虑食管吞钡食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）胸片双肺未见明显实质性病变心电图窦性心律，正常心电图（图）治疗护理03抗感染：头孢地嗪、拜复乐支持治疗：红细胞、血浆升白细胞：G-CSF

——治疗2周仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃

2009－2－6血象：

HB128g/L，RBC4.48×1012/L

PLT36×109/L↓治疗护理入院后治疗治疗2周后体温、血象电解质肝功能肾功能K+4.03Na+

138.3CL－

99.9Ca2+

2.10ALT15总蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151总胆红素16.2结合胆红素10.1总胆汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.041、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？治疗二周后生化讨论问题2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降，后续治疗全院会诊决定手术治疗脾病检，明确诊断提升血细胞处理胃底曲张血管脾脏体积30*25*9cm，重4350g。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。脾脏病理电解质：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23

肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261

葡萄糖：4.48

肾功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53病理检查术后生化时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，

入院后检查—血象讨论问题脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？目前诊断如何考虑？2009－2－23XX医院病理诊断：（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性术后患者体温逐渐正常，体重增加，一般情况明显好转。治疗护理病理检查病情变化HB114g/L，PLT460×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％HB131g/L，PLT300×109/L

L34％，M6％，N47％，E6％，异淋4％血象演变2009－3－3血象2009－3－24血象骨髓增生活跃瘤细胞1.5％2009-3-27骨髓象骨髓细胞学造血组织增生活跃淋巴瘤细胞散在分布骨髓病理学诊断与治疗治疗护理临床诊断非霍奇金淋巴瘤（T细胞性）IV期B组联合化疗改良ECHOP方案。第三次化疗前检查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑

总胆红素14.7，结合胆红素5.7乙肝标志：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，余均阴性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓细胞：骨髓增生活跃，瘤细胞1.5％。骨髓病理：造血组织增生活跃，淋巴瘤细胞散在分布治疗护理诊断：1、NHL（T细胞性）IV期B组

2、慢性乙型肝炎下一步如何治疗？在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗予以抗病毒、护肝、支持治疗后好转。未再化疗治疗护理讨论问题随访讨论总结04讨论总结

总结一总结二总结三肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）作为一种独特类型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次报道。HSTL多见于年轻人，常表现为长期发热，肝脾不同程度大，体重下降，贫血。病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表现为窦内侵犯。白髓正常、减小或消失。与脾相比，肝窦内侵犯常常更为明显，具有特异性，亦有报道仅表现为汇管区的侵犯。讨论总结总结四免疫表型多为CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ