新生儿疾病-新生儿黄疸的病因临床表现及诊疗（儿科学课件）

新生儿病理性黄疸的病因分类根据其发病原因分为以下三类胆红素生成过多肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍一、胆红素生成过多①红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血；②血管外溶血：如各种出血性疾病；③同族免疫性溶血：如新生儿溶血病；④感染性疾病：如新生儿败血症；⑤肠肝循环增加：如先天性肠道闭锁；⑥红细胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷；⑦红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症；⑧血红蛋白病：如地中海贫血；⑨其他：如维生素E缺乏和低锌血症，母乳性黄疸等。相关知识

母乳性黄疸的原因是母乳内β-葡萄糖醛酸苷酶活性比较高，这种酶可使排入肠道内的结合胆红素水解为未结合胆红素，使胆红素肠肝循环重吸收增加，出现黄疸。因是母乳所致，故称母乳性黄疸。二、肝脏胆红素代谢障碍①窒息和感染，均可抑制肝脏UDPGT活性②先天性甲状腺功能减退症及其它遗传代谢病③药物性黄疸：如磺胺、维生素K1、水杨酸盐等药物导致。三、胆汁排泄障碍①新生儿肝炎②先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿③胆汁黏稠综合征

新生儿胆红素代谢特点一、胆红素生成较多1.新生儿红细胞数量较多，生后血氧分压升高，红细胞大量破坏；

2.红细胞寿命短，形成胆红素的周期缩短；

3.旁路胆红素来源多。

二、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足

1.早产儿胎龄小，白蛋白含量越低，联结的胆红素越少；

2.刚出生新生儿常有不同程度酸中毒，可减少胆红素与白蛋白的联结。

三、肝功能发育不成熟新生儿肝脏内Y、Z蛋白含量少，肝细胞摄取未结合胆红素能力差；肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶的含量和活性低，生成结合胆红素的能力差；肝脏将结合胆红素排泄到肠道的能力差。四、胆红素肠肝循环增加

新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将肠道的结合胆红素还原成粪胆原、尿胆原排出体外，加之肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，可将结合胆红素转化成未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉达肝脏。新生儿黄疸了解：新生儿胆红素代谢特点熟悉：病理性黄疸常见原因及发生胆红素脑病的相关因素；

胆红素脑病分期

ABO及RH溶血症的发病机理；掌握:生理性与病理性黄疸的鉴别诊断；

黄疸的治疗一、概述新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他器官黄染。有生理性和病理性之分——区分目的：及时处理病理性黄疸，防止核黄疸和肝硬化等。

新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性）重者可发生核黄疸——胆红素脑病（危害性）

常用缩写及单位1mg/dl=17.1μmol/LTBTBIL总胆红素DBDBIL直接胆红素结合胆红素IBIBIL间接胆红素未结合胆红素成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。白蛋白见视频：正常胆红素代谢衰老的红细胞的分解代谢80%

无效的血红素形成（旁路）肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白------血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网重吸收门静脉肠肝循环------肝细胞（UDPGT）----肠腔细菌作用尿胆原

肾脏结肠尿：尿胆原粪便胆红素生成较多转运胆红素能力不足肝功能不足肠肝循环增加成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道

新生儿胆红素代谢的特点

1、胆红素生成较多

2、转运胆红素能力不足

3、肝功能不足

4、肠肝循环增加

胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．红细胞破坏过多

2．红细胞寿命短

3.胆红素旁路来源较多

①

血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）

②

胆红素前体←无效造血

4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高（1-7天）胆红素运输不足：血浆白蛋白量不足，或连接能力差肝功能不成熟：

1.摄取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天达成人水平）

2.处理↓：葡萄糖醛酸基转移酶↓（1周左右始↑，2周达成人水平）

3.排泄↓：易行成胆汁郁积肠肝循环特殊：

1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原）

2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：肠肝循环↑1.饥饿：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓胆红素结合↓→开奶早2.缺氧：胆红素结合是需氧过程(每一步)→防止窒息3.便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍,肠肝循环↑4.失水：血液浓缩，胆红素浓度↑5.酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比

pH7.4：两者结合比2:1(mol);pH7.0：胆红素与白蛋白完全分离6.体内出血：红细胞破坏↑定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）

病理性黄疸

pathologicjaudice

特点

1、出现过早，生后24小时内

2、黄疸较重：

3、持续时间长

4、黄疸进行性加重或退而复现

分类（一）感染性

1、新生儿肝炎

2、新生儿败血症（二）非感染性

1、新生儿溶血病：ABO、Rh溶血。

2、新生儿胆道闭锁

3、其他：母乳性黄疸、G-6-PD缺陷症、药物等。病理性黄疸的分类：

1.感染性：（1）新生儿肝炎：

a.产前与产时感染,b.病毒感染为主：巨细胞病毒（CMV），乙肝病毒等

c.一般1W后出现黄疸，大便白，小便深，肝肿大,d.肝功能损害

(2)新生儿败血症:a.细菌入侵途径

b.病原菌

c.黄疸发生机理（原因:中毒性肝炎，溶血等）

d.感染中毒症状病理性黄疸的分类：

2.非感染性：

(1)新生儿溶血病：由于母婴之间血型(ABO、Rh等系统)

不合引起的同族免疫性溶血,构成比85%、14.6%a.ABO血型不合：多为母O型、婴A或B，50%在第一胎发病。

b.Rh血型不合:

汉族90.66%Rh+,少数民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血症>RhE

溶血症,一般不发生在第一胎(母输过血、外祖母Rh+例外)。临床表现：

①胎儿水肿②黄疸（阳黄）③贫血？

④胆红素脑病（核黄疸）⑤出血倾向胎儿胎儿红细胞母亲抗胎儿红细胞抗体胎儿红细胞致敏补体胎儿红细胞破坏新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现临床分期影像学改变

最严重的并发症——胆红素脑病（核黄疸Kernicterus）:

发生核黄疸的有关因素：与间胆红素水平及游离状态、

血脑屏障等有关。表现:TB阈值：342umol/L一般生后1-7天发生，早产儿更易---低胆红素核黄疸。

病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症病理性黄疸的分类：

2.非感染性：

(2)胆道闭锁：肝后性（阴黄），结合胆红素升高较为突出

a.宫内感染所致

b.生后发生胆管炎，胆管纤维化→闭锁→总胆管囊肿，故生后2W表现明显

c.大便逐渐（可达4W）转白→白陶土样大便

d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢

e.脂溶性维生素（A，D，E，K）吸收障碍（夜盲症、佝偻病、出血）

2.非感染性：(3)母乳性黄疸：病理性黄疸的分类：

2.非感染性：

(3)母乳性黄疸：2%左右发生，一般4-7天开始出现持续1-4月；停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否继续吃母乳?肯定病理性黄疸的分类：

2.非感染性：(4)遗传性疾病：

a.红细胞6-磷酸葡萄糖脱氧酶（G6PD）缺陷病

VitK3、K4,新生霉素，川莲，牛黄，樟脑丸（萘）引发溶血b.遗体性球形红细胞增多症c.Gilbert’s综合征定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗

黄疸的诊断和鉴别

1、详细询问病史和体格检查

2、选择适当的实验室检查

3、必要时进行肝脏活检

4、影像学检查询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症诊断（1）：

病史：1．出现时间

<24小时新生儿溶血症

2-3天生理性黄疸，ABO溶血

4-7天母乳性黄疸，败血症

>7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．粪便及尿颜色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生产史；胎膜早破，产程延长→产时感染诊断（2）：

体征：观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素umol/L（±50)头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心﹥250黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。实验室检查：

1.血常规：Hb低(可能),网织红细胞增高,有核红细胞>2-10/100白细胞

2.尿二胆：胆红素(结合)↑→肝性,肝后性黄疸;尿胆原↑→溶血

3.大便：白陶土样→胆道闭锁、肝炎；色深→溶血，肝炎

4.溶血症血清学检查(子血):a.

ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）

b.抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）：十为Rh血型不合为多

c.抗体释放试验→ABO溶血

d.

游离抗体试验→ABO溶血

5.血培养，尿培养

6.肝功能：a.TB,DBb.血清转氨酶c.血清甲胎蛋白

7.有关胆道闭锁的特殊检查:a.B超;b.肝活检：胆小管大量增升;c.剖腹探查：<2月内施行诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗

（一）找出原因，相应治疗：

1.1周内尽快有效可处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防核黄疸

2.2-3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术；肝移置。

(二)光疗：蓝光425-475nm或绿光，12-24hwork

青铜症（DB>68.4umol/L）光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定副作用

出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次；光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退。光疗时应适当补充水分及钙剂。(三)换血疗法：指征：胎儿水肿、肝脾肿大、心衰者，TB>342umol/L(足月).>15mg/dl(1500g).>12mg/dl(1200g)、早期核黄疸表现

血源：Rh溶血病:应选Rh系统与母亲Rh同型、ABO系统与患儿同型的血液

ABO溶血病：母O型子A或B型，最好选用AB型血浆和O型红细胞的混合血

换血量：2倍于