儿童神经系统疾病-中枢神经系统感染的病因及诊治

中枢神经系统感染的病因及发病机制中枢神经系统感染的病因细菌引起结核杆菌病毒真菌原虫常见病原体中枢神经系统感染的病因细菌脑膜为主细菌性脑膜炎化脓菌引起化脑结核杆菌脑膜为主结核性脑膜炎结脑病毒脑实质为主病毒性脑炎病脑小于2月婴儿G-杆菌大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主01大于2月婴儿流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌02年长儿脑膜炎双球菌和肺炎链球菌03化脓性脑膜炎在我国主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌引起，但是，不同年龄，常见致病菌不同结核性脑膜炎全身性粟粒性结核的一部分肺结核血行播散结核性脑膜炎病毒性脑炎病毒虫媒病毒腮腺炎病毒肠道病毒单纯疱疹病毒中枢神经系统感染的诱因机体免疫力较弱血脑脊液屏障功能差存在基础疾病，如免疫缺陷邻近组织感染，如中耳炎、乳突炎等与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、手术、皮肤窦道等中枢神经系统感染的发病机制病原体脑实质和脑膜炎症感染中毒症状血管炎性改变颅内压升高颅神经受损意识改变脑膜刺激征阳性中枢神经系统感染的诊断及鉴别诊断常见的中枢神经系统感染化脓性脑膜炎（化脑）病毒性脑炎、脑膜炎（病脑）结核性脑膜炎（结脑）最常见中枢神经系统感染的表现感染中毒症状脑膜刺激征脑神经功能障碍脑实质受损表现颅内压升高表现中枢神经感染的诊断步骤据病史、查体怀疑中枢感染时第一步判断是否脑脊液第二步判断哪种类型常规生化检查间接证据病原学检查直接证据脑脊液循环常见中枢神经感染脑脊液改变特点压力（kPa）外观潘氏试验白细胞（X106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）查找病原正常0.69-1.96（新生儿0.29-0.78）清亮透明—0~10（小婴儿0~20）0.2~0.4（新生儿0.2~1.2）2.8~4.5（婴儿3.9~5.0）117~127化脓性脑膜炎不同程度升高米汤样浑浊+~+++数百至数千，多核为主明显增高明显降低多数降低涂片或培养可发现致病菌结核性脑膜炎增高微浊，毛玻璃样+~+++数十至数百，淋巴细胞为主增高降低降低涂片或培养可发现抗酸杆菌病毒性脑炎正常或轻度升高清亮-~+正常至数百，淋巴细胞为主正常或轻度增高正常正常特异性抗体阳性，病毒分离可阳性隐球菌性脑膜炎增高或明显增高微浊+~+++数十至数百，淋巴细胞为主增高降低多数降低涂片墨汁染色可发现隐球菌中毒性脑病增高清亮±~+正常正常正常正常其他辅助检查血液检查：细菌白细胞总数升高，以中性粒细胞为主

病毒白细胞总数正常或降低，以淋巴细胞为主结核感染ESR增快

病原的抗体或抗原检测：酶联免疫、荧光免疫等怀疑结脑时：结核菌素试验、腺苷酸脱氨酶测定、PCR技等。其他辅助检查胸部X检查：怀疑结脑时需做胸片检查，85%的结脑患儿胸片有结核病改变。头颅CT：能较好的显示病变中的钙化影和出血灶头颅磁共振成像：更好的显示脑损伤病灶，有助于诊断免疫性损伤及免疫性脑炎。影像学检查其他辅助检查脑电图：感染时主要用于脑功能障碍的评估，有助于评估病情严重程度及预后脑电图背景波在一定程度反映病情的严重程度，出现爆发的发作波有助于判断癫痫和惊厥的发作中枢神经系统感染的治疗常见的中枢神经系统感染化脓性脑膜炎（化脑）病毒性脑炎、脑膜炎（病脑）结核性脑膜炎（结脑）最常见中枢神经系统感染治疗一般治疗抗感染治疗对症治疗并发症治疗康复治疗不同病原体抗感染治疗方案不同一般治疗包括营养、休息、护理等，脑炎患儿常常有意识改变和功能改变，加强营养、护理也是治疗的基础。抗感染治疗用药原则早期静脉足疗程足量化脑抗细菌治疗抗生素结脑抗结核治疗抗结核药物病脑抗病毒治疗抗病毒药物化脑抗生素用药原则易透过血脑屏障的病原菌敏感药病原菌明确前：对肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌三种细菌皆有效的抗生素，可选择第三代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可联合万古霉素；病原菌明确后根据药敏选择抗生素；疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌一般10-14天，脑膜炎球菌7-10天，金葡菌和革兰阴性杆菌21天以上，临床实际应根据患儿病情综合评判个体疗程。结脑的抗感染治疗抗结核治疗分阶段强化治疗阶段异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素疗程3-4个月巩固治疗阶段异烟肼、利福平、乙胺丁醇疗程9-12个月总疗程不少于12个月病脑抗病毒治疗单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒：阿昔洛韦巨细胞病毒：更昔洛韦其他病毒：抗病毒药物如利巴韦林、干扰素等，疗效不确定疗程依病情及药物特点而定。对症：降颅压治疗甘露醇：经典，最常用，小剂量每次0.25-1.0g/kg高渗盐水利尿剂糖皮质激素具有抑制炎症渗出、降颅压、防止粘连，利于脑脊液循环等作用结脑：足量抗结核药物基础上，常用泼尼松，每日1-2mg/kg，1个月后逐渐减量，疗程2-3个月；化脑：常用地塞米松0.6mg/kg，分4次静脉注射，一般连用2-3天，抗生素应用之前或同时使用，能有效的预防听力损伤。病脑：视病情而定。中枢神经系统感染的临床表现中枢神经系统感染常见病原体结核杆菌病毒细菌中枢神经系统感染中枢神经系统感染的表现感染中毒症状脑膜刺激征脑神经功能障碍脑实质受损表现颅内压升高表现感染中毒症状感染中毒症状发热食欲差反应差肌痛、关节痛精神差发热，不同程度和不同热型，小于3个月婴儿体温可高可低，甚至体温不升，化脑、病脑常常有上呼吸道和消化道症状，可伴随皮疹，结脑的结核感染中毒症状。脑膜刺激征化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎往往有脑膜刺激征，但婴儿往往表现的不典型。颅内压增高表现头痛喷射性呕吐意识改变：烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷等甚至脑疝，呼吸不规则，意识改变加重等小婴儿表现不典型：前囟饱满，张力增高，头围增大等。脑神经功能障碍表现炎症周围脑神经