医院病历管理制度

医院病历管理制度第一章

总

则第一条指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条本制度适用于门（急）诊病历，运行病历、终未病历。第四条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第五条病历书写规范（一）病历书写应符合国家卫计委《病历书写基本规范（试行）》和《病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。（二）病历书写统一应用蓝黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用蓝或黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。（三）各项记录必须有完整的日期时间，统一使用公历，使用阿拉伯数字书写日期和时间，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时间按24

小时记。（四）病历书写应规范使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。（五）药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。（六）度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg

或者kPa。（七）凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果患者认定无过敏史则填写“未发现”，如果患者昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。（八）病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。（九）疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM3

书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。（十）诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。首次病程记录要求8

小时内完成，住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，要求24

小时内完成，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，要求在48

小时内完成。（十一）入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。（十二）报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4

规格的呈叠瓦状整齐粘贴。（十三）病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经治医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。（十四）根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部、医疗总值班签字。（十五）门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。（十六）实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5

份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在72

小时内进行审查、修改并签字以示负责。（十七）病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。第六条

电子病历使用管理（一）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。（二）电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。1.

电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照国家卫计委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫计委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。2.

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。3.

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。4.

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。5.

电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。（三）电子病历完成时限1.

电子病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入院时间为起点，开始自动确定电子病历生成时限，同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2.

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24

小时内完成；24

小时入出院记录应当于患者出院后24

小时内完成；24

小时内入院死亡记录应当于患者死亡后

24

小时内完成。3.

首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8

小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6

小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24

小时内完成；抢救记录在抢救结束后6

小时内完成。4.

出院记录在患者出院医嘱开立后24

小时内完成；死亡记录于患者死亡后24

小时内完成。5.

各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成签名的时间计算。（四）电子病历格式要求1.

电子病历中各类医疗文书由计算机中心按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。2.

电子病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3.

病历页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由计算机中心统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。4.

电子病历日期居中，时间与标题下行左起位置，如“*

：*主任医师查房记录、首次病程记录”等。5.

医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名或电子签名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。6.

病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录。现计算机中心设置默认值并定期维护。（五）手术相关记录1.

非急诊手术于医嘱下达日24：00

时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。2.

麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00

时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。3.

急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1

小时内完成。4.

术中出现意外情况应由术者及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。5.

手术记录应在术后24

小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1

小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。6.

各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。（六）电子病历签名与修改1.

实习、进修医务人员（注册地点未变更到我院）、未获得执业资格医务人员书写的电子病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。2.

电子病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。3.

电子病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子病历进行解除签名，解除签名的电子病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。4.

各级医师可以修改下一级医师签名的电子病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子病历。（七）电子病历打印1.

电子病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。2.

不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word

文档打印医疗文书。3.

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。4.

患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。（八）电子病历权限与维护1.

医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。2.

电子病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（为获得执业资格者）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。3.

新获得本院处方权医师（包括新获得执业资格、新入职员工）由医务部负责将人员名单、科室等内容报送计算机中心，由计算机中心进行权限维护。4.

发现医师权限与实际情况不符，由本人在办公网提出申请，经医务部审核后报计算机中心进行权限的调整。5.

调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务部在办公网出具通知报计算机中心，计算机中心及时取消权限或调整相应权限。（九）电子病历保管1.

医务人员在书写或修改电子病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。2.

计算机中心须对电子病历进行灾难备份。3.

电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4.

计算机中心要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。5.

电子病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子病历。（十）电子病历的查询、使用1.

我院电子病历的调用由医务部负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务部审批同意后，才能由科室配合提供电子病历打印文件。2.

各科室应严格电子病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。3.

电子病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。（十一）电子病历系统修改与补充1.

各科室需对电子病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务部审批、护理文书报护理部审批同意后，由计算机中心依据审批结果对系统进行维护。2.

计算机中心在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。3.

各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见，修改意见需书面交计算机中心或主管部门，计算机中心根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。（十二）罚则1.

非经医务部授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2.

严禁冒用他人身份进入电子病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。3.

违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。4.

私自打印、拷贝电子病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。第七条病历质量控制（一）科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据《病历书写规范》中的出院归档病历质量评定标准，对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务部、护理部。（二）医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。（三）病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。（四）各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量控制科，质量控制科汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。（五）质控科每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。（六）护理病历质量监控由护理部另行制订。（七）以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。第八条病历质量检查奖惩规定（一）病历质控小组负责定期对病历质量进行检查，参照《安徽省病历书写规范》、《安徽省病历质量评定标准》以及医院《医疗质量考核标准》要求，病历量化考核≥90

分为合格病历，≤75

分为不合格病历。（二）对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。（三）病历质控小组定期将检查结果在院周会通报。（四）对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。（五）发生丙级病案按以下规定进行处罚。1.

归档病案发生1

份及以上丙级病案，扣除床位医师及医疗组组长当月绩效，扣科室行政主任（主持工作）当月管理系数；2.

个人本年度发生1

份及以上丙级病案者，推迟一年晋升，并取消个人、医疗组及科室当年评先评优资格；3.

科室本年度累计发生3

份及以上丙级病案，科室行政主任停职整改；4.

归档病案因护理记录问题导致丙级病案，参照医疗处罚规定执行。第九条病案管理制度（一）病案管理组织1.

医院病案管理委员会由院长、分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家等组成。2.

病案管理委员会的职责：（1）

在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；（2）

定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；（3）

根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；（4）

组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；（5）

审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交上级主管部门批准实施；（6）

组织病历书写与病案管理有关的教育培训；（7）

在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）

定期听取病案室对病案管理的情况报告；（9）

定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。（二）病案管理（一）病案室工作职责1.

在医务部领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，实施计算机网络管理；2.

负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院患者病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；3.

把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；4.

根据临床、教学和科研需要，配合临床查阅电子病历工作，按规定调阅归档病案，同时做好回收工作；5.

根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；6.

配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；7.

做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；8.

做好医疗报表上报前的审核工作；9.

承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；10.

每月向质量控制科报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。（二）病案室质量管理1.

应用ICD-10

进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3

进行手术操作分类；2.

出院病历5

日归档率90%；3.

疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；4.

住院病历示踪信息准确率100%；5.

病历借阅归还率100%；6.

病历遗失率0%；7.

粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（三）病案管理制度1.门（急）诊病历管理（1）

门(急)诊病历实行患者负责保管制度；明确告知患者保管须知或者注意事项；（2）

住院患者门诊病历应附住院病历之中，出院时连同出院小结交患者保管，住院患者死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。2.住院病案管理（1）

患者住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失