基层医院感染管理工作中存在的若干问题与对策

人口增长和人群拥挤导致人群免疫力下降的因素增多新微生物的出现和新传染病的出现日益增长的抗生素耐药性从1900年的16亿到现在的60亿以上。世界人口超过1000万的城市，1950年仅3座到2000年增加至24座，据联合国估计，到2025年，全球人口将有65%（发展中国家为61%）生活在城市。城市人口迅速增长和拥挤（乡村人涌入），城市贫民区域居住的环境、饮食条件、卫生习惯极差，是苍蝇、蚊子、鼠类等媒介滋生的场所。其他社会、经济或环境因素的改变。临床医疗技术日益发展和进步的同时，免疫缺陷患者及免疫缺陷者感染增多（骨髓移植接受预处理后出现严重的骨髓抑制和免疫损伤；预防移植物抗宿主病的全身免疫抑制剂使用，感染发生率达50%~80%。恶性肿瘤自身防御免疫功能降低，加以细胞毒类化疗药物及放疗手段广泛应用，恶性肿瘤合并感染发生率不断增加，限制抗癌治疗顺利进行及疗效的发挥，甚至威胁患者生命。临床诊断和治疗目的医用装置应用日益增多，对诊疗水平的提高起了重要作用，由各种装置所致的感染相当常见。美国最近医院感染调查资料表明：87%的血流感染（BSI）与中心静脉导管（CVCs）有关；86%的肺炎与机械通气有关；95%的尿路感染（UTIs）与留置导尿有关。新的各种诊疗操作技术的开展及免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌药物的广泛应用，近30年，深部真菌病患者的发病率增加4~6倍，据美国医院感染监测（NISS）系统报告，真菌感染率占医院感染的5%~8%，医院血流感染中真菌占8.4%，深部真菌感染为导致重病患者死亡的重要原因。最近统计全球约有20亿人感染结核菌，每年新发结核患者800~1000万，300万人死亡。我国疫情仅次于印度，居世界第二位，有200万传染性肺结核患者，每年25万人死于结核病。多个研究表明，医院获得性结核病的危险性比社区高20~50倍，医院感染的结核病患者中多药耐药率也高。我国60岁以上老年人超过1亿2千万，由于器官组织、生理功能下降、免疫防疫功能低下，感染是老年人健康的最大威胁。按照循征医学原则，提高上述各类感染性疾病的论断治疗和预防控制水平，是临床医学和预防医学有待研究和解决的重要课题！近30年来，新发感染病每年几乎都有一种或以上被发现，病原微生物涉及细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、朊毒体及原虫等，以新发病毒居多。1972年以来已发现的病毒及相关感染病达20余种，占40多种新发感染病一半以上。年份微生物所致疾病年份微生物所致疾病1972拉沙病毒拉沙热1985流感嗜血杆菌埃及生物型巴西紫癫热1973轮状病毒婴儿腹泻4985肠胞虫顽固性腹泻1973甲型肝炎病毒甲型肝炎4986环孢子虫顽固性腹泻1975人类细小病毒慢性溶血性贫血4988人疱疹病毒6型幼儿急诊再生障碍危象1989查非氏埃利希体人埃利希体病1975星状病毒腹泻1989丙型肝炎病毒丙型肝炎1976隐孢子虫腹泻1990戊型肝炎病毒戊型肝炎1977埃博拉病毒埃博拉出血热1990人疱疹病毒幼儿急疹1977嗜肺军团菌军团病1991瓜的刮土病毒委内瑞拉出血热1977汉坦病毒肾综合征出血热1992O139霍乱孤菌O139霍乱1977空肠弯曲杆菌空肠弯曲菌肠炎1992巴尔通体猫抓病1977丁型肝炎病毒丁型肝炎1993汉坦病毒分离株汉坦病毒肺综合征1980人类嗜T细胞病毒T细胞白血病/淋巴瘤1994沙比亚病毒巴西出血热1981金黄色葡萄菌产毒株中毒性休克综合征1995庚型肝炎病毒病毒性肝炎1982人类嗜血T细胞病毒毛状T细胞白血病1995人疱疹病毒8型Kaposi肉瘤1982伯氏疏螺旋体莱姆病1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1983大肠杆菌O157：H7出血性结肠炎1995Hendra病毒脑炎、脑膜炎1983人类免疫缺陷病毒艾滋病1996新型变异性CJD朊毒体新型变异克—雅病1983幽门螺杆菌消化性溃疡1997流感病毒禽流感1983肺炎衣原体肺炎、循环系统疾病1997肠延病毒脑膜炎幽门螺杆菌感染、拉沙热、诺罗病毒感染、禽流感、朊毒病、严重急性呼吸综合征、西尼罗河病毒感染、猴痘俗称猴天花、埃博拉病毒出血热、人类免疫缺陷病毒感染等，有可能引起全球蔓延，我们面临应对医院感染预防控制的威胁和挑战！！耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：上海地区1979年MRSA为5%，1999年后上升到60%~70%。我院2004年、2005年、2006年2007年分别为29.79%、23%、70.83%和50%（温一医05年报道感染率50%,06年报道70~80%,今年报道85%以上）。大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLs菌株，2004年上海地区ESBLs的检出率分为36.5%和45.0%。我院2004年、2005年、2006年和2007年大肠杆菌属产ESBLs分别为49%、31.2%、40.96%和55.67%（1~10月份）。[我院肺克克雷伯氏菌属产ESBLs菌株2005年、2006年、2007年分别为11.30%、18.12%和21.02%（1~10月份）]结核分枝杆菌的耐药率：据估计，目前全球每年有30万新发多重耐用药肺结核患者，有的国家耐用药患者高达35%。真菌的耐药性：假丝酵母菌和曲菌是医院获得性真菌感染最常见的病原。假丝酵母菌血症主要由血管内导管感染引起，病死率极高。国外从50年代末已经开始医院感染管理研究，医院感染监控从综合性医院扩展到专科、康复、精神病院、养老院；从全面综合性监测逐步过度到目标监测；建立全美感染计算机监测NNIS网络；研究生物材料相关性感染；开展细菌耐药机理的分子生物学研究等。

1960s开始探索阶段Explorations.1970s拓宽阶段EraofExpansion.1980s反应和反击阶段ReactionandRespon1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelion.2000s干预流行病学阶段InterventionalEpideniology.会议主题：蓄势勃发，革新感染预防会议要点：医院感染“零宽容”相当多的医院感染是可以预防的，至少50%~75%导管相关血流感染（CR-BSI)50%的呼吸机相关肺炎（VAP)50%的手术部位感染（SSI)60%~90%MRSA引起的感染一种文化，一个目标，一种态度，一项追求。不再认为医院有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力。对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生则要进行追因分析。每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防。手术期间给患者保温；血糖控制；根据指南使用预防性抗菌药物；正确脱毛方法；强制性感染报告：向公众报告NI率；缩短术前住院时间。术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力；氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积

——伤口愈合延迟。30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖。保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI我们需要更多的努力！12遏制医务工作者传播

11隔离患者预防传播

10及时停用抗菌药物

9严格掌握万古霉素应用指证

合理应用抗菌药物

8治疗感染，而非寄殖

7治疗感染，而非污染

6专家会诊

5应用当地资料

4控制抗菌药物应用

有效的诊断和治疗

3针对性病原治疗

2拔除导管1接种疫苗

预防感染预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准医院感染管理工作起步较晚（80年代后期），各省市之间发展不平衡，存在注重于数据与形式，停留在低水平的监测。2000年11月卫生部颂布《医院感染管理规范》（试行）。2006年6月15日卫生部令《医院感染管理办法》。卫医发[2001]2号《医院感染诊断标准》1992年《消毒管理办法》，2001年修订《消毒管理办法》。2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》2005年《医疗机构口腔器械消毒技术操作规范》

1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。

如何提高监测、控制水平，同国际接轨。规范侵入性诊疗器械的消毒灭菌质量。合理使用抗菌药物，降低耐药菌株产生。职业防护。医疗废物的管理等。

（这些都是国内外尤其是国内医院感染控制的热点、难点、重点问题，也是研究的方向！！感染管理队伍结构不合理人员不到位队伍不稳定感染管理队伍知识层次局限领导重视是关键！医院感染监测：还停留在低水平监测，且监测与控制脱节。下面基层医院尤其是二级以下医院以回顾性监测占多数，大多数乡镇卫生院未开展医院感染病例监测，环境卫生学监测还在依赖疾控中心一年一到二次的监督监测。如何开发基层医院领导层重视医院感染管理？如何让基层医院尤其是经济效益不好的（亏损）医院开展环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测？

这是各分中心面临的一大难题！医院范围的传统监测所有的感染-全面-花费时间有限的用于干预定期监测对选择的感染或人群进行定期监测遗漏有些感染目标监测优点：将有限的的资源集中在高感染危险病区；重点放在已知控制措施的感染上；能够确定有效的标准；灵活性，能够和其他控制策略结合起来；增加监测的有效性；使ICP能够开展其他工作。

缺点：收集到资料限于目标人群或危险因素；可能会遗漏非监测部门或人群的感染的暴发。你所在的医院开展目标监测？哪些感染作为目标性监测？针对后果的目标性监测？针对过程的目标性监测？怎样实施目标性监测？由于领导主观上不重视，导致医院感染还处于原始状态。

★胃镜清洗还放在塑料筒内；★高危医疗器械灭菌仍用0.1%新洁尔灭；★用自然挥发法福尔马林熏箱消毒和保存无菌物品；★将家用带塑料套钢丝钳、锒头浸泡在消毒液内当骨科器械使用。★凡士林纱条采用高压蒸气灭菌法灭菌；★用三M胶带代替生物试剂监测。医务人员对医院感染控制与管理的意识不够强，对医院感染管理相关法律法规认识还不够清晰，个别医院个别人认为医院感染是感管科的事。造成医院感染管理制度与措施落实不够到位，有些有效的感染控制措施难以在临床真正得以实施，如洗手在医生查房、护士注射过程中实施；消毒隔离、标准预防在普通病房、对多耐药病人的实施等。如何提高医院感染宣传力度和宣传效果，来提升医院感染管理执行力：树立把监测掌握的第一手资料主动为临床服务的工作理念；充分利用信息化管理系统，及时为临床提供国内外医院感染新进展和新动态；及时向临床反馈区域感染性疾病的流行趋势。强化医院感染管理文化体系：用优秀文化武装的人深入基层传授医院感染管理文化理念和知识，让每一位员工的思想和行为都统一到医院感染管理规范要求中，构建医疗安全环境与提升医院感染管理执行力。

★清洁手术与感染手术在同一手术间进行，接台间无消毒处理。感染手术术后未按消毒→清洗→再消毒或灭菌进行。★供应室消毒员未经培训，无专人消毒，任由使用科室当班护士或医师自己消毒。无菌物品灭菌后包布潮湿，随意放在消毒锅旁积尘严重的旧桌子上。★打开的无菌物品90%以上卫生院使用时间超过24小时。无菌容器、湿化瓶等不知如何消毒。如何解决医疗成本核算与医院感染控制措施落实之间的矛盾？

★紫外线灯质量不合格（高朋生产），无强度监测机制。★调查3家口腔专科门诊部高危医疗器械100%未用酶洗，随机抽查多家已灭菌器械37件，器械隐血试验强阳性或阳性27件，阳性率72.97%。发现口腔科扩大针、拔髓针隐血试验阳性2件。消毒剂选择不当★高危医疗用品灭菌用新洁尔灭（尤其是口腔器械浸泡）；★75%酒精放在洗脸盆内当外科手浸泡消毒用；★手术室、产房用0.1%新洁尔灭浸泡手消毒；★将0.5%碘伏稀释5倍用作外科术前浸泡手消毒；消毒剂应用不合理，存在滥用现象★现场提问有回答用2%戊二醛作眼科医师术前手浸泡手消毒；★用0.25%碘伏做肌肉注射前皮肤消毒，并进行脱碘；★现场发现用后的一次性注射器用2%戊二醛消毒（造成资源浪费）；

发现一家卫生院用多酶洗液代替2%戊二醛作胃镜及活检钳消毒与灭菌消毒液配制紊乱★调查14家卫生院均无剂制室，消毒剂由使用者随意配制，没有任何浓度监测和微生物监测制度；★2%戊二醛使用中无浓度监测，基本根据理论要求2周更换一次，随机抽查发现多家卫生院2%戊二醛浓度不合格，有2家原液由于配制后放置时间过久浓度不合格；★有一家民营医院还将2%戊二醛当20%来稀释10倍用作门诊小手术室手术器械灭菌。★肛表与口表混浸泡在一起。★科室含氯消毒液浓度由护工掌控；★对不同物品消毒所需浓度概念模糊。（含氯、碘伏）★消毒液更换时间掌握不准。（2%戊二醛、酒精、碘酒）

加强对基层医院的感染管理督查及医务人员医院感染管理/消毒、隔离知识培训迫在眉睫！！加强县级医院感染管理分中心建设和管理力度；加强组织管理，建立规章制度（最好有行政干预）；强化医院感染管理知识学习培训；加大督查力度，依法进行管理抗菌药物使用情况：★无指征预防用药（预防用药过多）；★预防用药时间过长；★无指征联合用药；★无指征使用三线高档次药物；★标本送检率低；★抗生素使用更换频繁；★药商地下干扰？住院病人抗生素使用情况____________________________________________________年份调查使用使用率预防治疗ⅰⅱⅲ

人数人数%用药用药____________________________________________________05年2722203074.581316714113776912406年3163228372.181458825127589611207年3436252373.43150910141427100591合计9321683673.334283255338392670327____________________________________________________预防用药占62.65%，治疗用药占37.34%。

门诊处方抗生素使用率_________________________________________________单位调查数使用数使用率%ⅱ(占比)ⅲ(占比)%%_________________________________________________××市人民医院1004949.011(22.44)××市二医1005656.018(32.14)3(5.36%)××市五医1005858.06(10.34)合计30016354.3335(21.47)3(1.84)_________________________________________________

（2007年5月份××市抗生素合理使用健康促进项目）表1常用抗生素应用后相关耐药菌株感染构成比例—————————————————————————————抗生素产生耐药株N阴性菌比例%阳性菌比例%真菌比例%

平均时间（D）443（N289）（N39）（N115）————————————————————————————————————————————————左氧氟沙星5.6565.68.126.3头孢曲松5.9463.87.129.1亚胺培南6.1349.49.641.0美洛西林6.1389.71.78.6头孢他啶6.4373.36.720.0头孢哌酮/舒巴坦7.8554.220.825.0哌拉西林/他唑巴坦8.2854.216.629.2美洛培南8.4458.38.333.3头孢米诺9.8766.712.221.1头孢吡肟10.3362.54.233.3_______________________________________________________________________________________经SPSS10.0处理X2检验结果，各组之间抗生素诱导相关阳性耐药菌株感染构成比率检测X2=28.13,故P<0.01;因此认为各组抗生素组间之间诱导耐药阳性菌株种类构成比例不同或不全相同,差别有高度显著性;而抗生素诱导真菌感染率经精确X2检验结果X2=44.09,故P<0.01。因此认为各组抗生素应用组间诱导真菌感染率不同或不尽相同，差别有高度显著性。提示“高档次“抗生素在发挥强大抗菌效能的同时亦不可避免招来“附加损害“，使真菌感染率和阳性菌感染率上升。表2常用抗生素和相关革兰阴性菌培养结果前三位次菌株————————————————————————————————————————————————抗生素革兰阴性菌株第一位次第二位次第三位次（N289）————————————————————————————————————————————————头孢他啶洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食假单胞菌肺炎克雷伯氏菌哌拉西林/他唑巴坦洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食假单胞菌鲍曼不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食假单胞菌铜绿假单胞菌亚胺培南洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食假单胞菌铜绿假单胞菌头孢曲松铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌头孢米诺铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌头孢吡肟鲍曼不动杆菌洋葱伯克霍尔德菌