常见心血管系统疾病重症患者的监护医学课件

常见心血管系统疾病重症患者的监护9/1/20241学习目标：【识记】

1、急性左心衰竭的病因，发病机制2、急性心肌梗死的临床表现及心电图表现

3、心功能分级【掌握】

1、心电监护的影响因素

2、常见心律失常的心电图特点。【运用】

1、急性左心衰竭的护理

2、运用所学知识协助抢救恶性心律失常患者9/1/20242心力衰竭一．概念

心力衰竭（HeartFailure,HF）：是指在循环血量与血管舒缩功能正常的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足全身代谢需要而产生的具有血流动力学异常的临床病理综合征，常是各种心血管疾病的最终结局9/1/20243分类（一）按发生部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭

（二）按起病急缓：急性心力衰竭慢性心力衰竭9/1/20244二、病因1、急性心肌损坏包括心肌梗死、心肌炎症，导致心肌舒缩功能减弱。2、后负荷过重严重高血压、心室流出道或瓣膜狭窄均可使心室收缩时阻力增加，后负荷加重，引起继发性心肌收缩力减弱。9/1/20245二、病因3、前负荷过重瓣膜关闭不全、室间隔缺损或穿孔，均可导致左心容量过重4、心室充盈受限急性心包填塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等影响心脏舒张，心室充盈受限，心排血量降低。9/1/20246（二）诱因1、感染2、劳累、情绪激动、妊娠或分娩3、输液不当4、恶性心律失常5、药物6、其他甲状腺功能亢进、中度和重度贫血、肺栓塞9/1/20247三、临床表现（一）症状：1、肺循环淤血为主的症状（1）呼吸困难：左心衰竭的主要症状。严重呼吸困难，呼吸频率可达30~40次/分，端坐呼吸，有时两腿下垂，上身前倾，双手紧握床边。呼吸困难典型发作多在夜间熟睡1~2小时后，患者因胸们气急而突然惊醒，伴咳嗽、咳泡沫样痰、哮鸣样呼吸音，称之为“心源性哮喘”。9/1/20248三、临床表现（一）症状：

（2）急性肺水肿：咳大量稀薄痰或粉红色泡沫样痰，伴端坐呼吸、烦躁。2、左心排血功能降低为主的症状：患者表现为四肢苍白、厥冷及出冷汗等症状。甚至出现心源性休克。9/1/20249三、临床表现（二）体征：听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。9/1/202410四、治疗与护理1、体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。2、吸氧：给予高流量（8-10L/min）鼻导管吸氧在给氧的时候使用抗泡沫剂。一般用20%~30%的酒精湿化。9/1/202411四、治疗与护理

3、镇静：吗啡可用5mg静脉推注，于3分钟内推完，必要时每隔15分钟重复一次，共2~3次。4、氨茶碱：氨茶碱0.25g加葡萄糖水稀释后静脉推注，10分钟推完，继以0.5mg/kgh维持。5、正性肌力药（1）多巴酚丁胺（2）磷酸二脂酶抑制剂：氨力农和米力农（3）洋地黄9/1/202412四、治疗与护理6、减轻心脏负担（1）快速利尿：速尿20~40mg静推，2分钟内推完（2）血管扩张剂：①硝普钠②硝酸甘油③酚妥拉明9/1/202413四、治疗与护理7、病情监护

（1）严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、尿量。（2）心电监护，血气、血氧饱和度监测9/1/2024147、病情监护

（3）心功能及血液动力学监测：

①中心静脉压(CVP)：评价右室功能的一个指标.正常值：(5~12cmH2O)②肺动脉漂浮导管监测四、治疗与护理9/1/2024158、休息与活动根据心功能分级情况确定患者的休息方式。为了评估患者的心功能情况，纽约心脏协会（NYHA）指定了心功能分级标准，它是根据患者的主观症状将心功能分为四级：四、治疗与护理9/1/202416四、治疗与护理Ⅰ级：日常生活无心力衰竭症状。→患者可不限日常活动，但应避免体力劳动Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛），休息时无自觉症状。→可不限制日常活动，但应增加休息。9/1/202417四、治疗与护理Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。→应限制日常活动，以卧床休息为主。Ⅳ级：休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。→应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动。9/1/202418四、治疗与护理9、用药护理（1）利尿药：测体重，记出入量必要时测腹围，注意电解质酸碱平衡情况。（2）扩血管药：观察有无头痛等不适症状，严密监测血压变化，根据血压及时调整给药速度。9/1/202419四、治疗与护理（3）洋地黄制剂：严格按时间、剂量服用，用药物前应先观察基础心率，若HR〈60次/分，应禁止给药，洋地黄的中毒量与治疗量接近，用药期间注意患者食欲减退、恶心、呕吐、心悸、胸痛、黄绿视或视力模糊，心律失常的情况。当患者发生洋地黄中毒时应立即停用所有地高辛类制剂及排钾利尿药。9/1/202420

急性心肌梗塞（AMI）是目前危害人类健康的主要疾病之一。随着诊疗技术和护理水平的提高，CCU和介入、溶栓治疗的推广，抢救操作规范化等因素，AMI急性期死亡率已由30%-40%降至10%-20%。护理在接诊病人、收集临床资料、观察病情变化、参与落实治疗抢救措施等方面起着十分重要的作用。9/1/202421一、概念

急性心肌梗死（AcuteMyocardiaInfarction,AMI）：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。9/1/202422二、病因及发病机制

心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化的基础上并发血管腔内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞，该动脉所供血区的心肌即可发生严重而持久的缺血，一旦血供中断20-30分钟既可发生心肌梗死。9/1/202423临床表现（一）、先兆：1、初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。2、稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等9/1/202424临床表现胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸等。发作时伴血流动力学改变者。疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或倒置者。9/1/202425临床表现（二）症状胸痛：典型为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至下颌、颈部、背部上方，有窒息感，濒死感，多不明显诱因及安静时，程度较重，持续时间长，多在半小时以上，含用硝酸甘油片不能缓解，同时伴有烦躁不安、出汗、恐惧，约20%患者可无疼痛，多为老年患者及糖尿病患者。9/1/202426（三）、体征

心脏体征：心脏浊音可清度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，10%-20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，可有各种心律失常。血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且有可能不在恢复到起病前的水平。9/1/202427（三）体征

其他：注意有无心力衰竭、心源性休克心力衰竭：主要出现急性左心衰竭，严重者有肺水肿，主要表现为呼吸急促、交替脉、两肺湿罗音等。心源性休克：心肌坏死达40%以上时，可出现收缩压小于<80mmHg、少尿或无尿、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安等体征。心律失常——室早、室速、室颤、房室传导阻滞9/1/202428

心肌梗死与心绞痛有哪些不同？9/1/202429四、实验室及其他检查

（一）、心电图特征性改变：

急性期可见异常深而宽的Q波（反映心肌坏死）ST段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置（反映心肌缺血）9/1/202430（二）心肌损伤标志物与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（AST）肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌钙蛋白T(cTnI)在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特意性最高的标志物.9/1/202431急性心肌梗塞时血清心肌酶的变化心肌酶出现时间（小时）敏感时间（小时）

高峰时间（小时）持续时间（天）cTnI2-48-1210-245-10cTnT2-48-1210-245-14CK6------243-4CK-MB3-48-1210-242-4

AST6-12------24-483-59/1/202432（三）、超声心电图：了解心室壁的运动及左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等，并能帮助鉴别诊断。（四）、实验室检查：起病24-48小时后白细胞可增至10000-20000/，中性粒细胞增多，嗜酸细胞减少或消失；红细胞沉降率增快，均可持续1-3周。9/1/202433（一）、院前急救与紧急处理立即让患者平卧，检测脉搏、呼吸及血压，以判断有无心律失常、心力衰竭及休克。给予硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg舌下含化。镇静止痛可用吗啡5-10mg或度冷丁50mg肌肉注射。9/1/202434（一）、院前急救与紧急处理以4-6L/min给氧。当心率<50次/min时，可用阿托品1mg肌肉注射；低血压时可给予多巴胺每分钟5-10ug/kg静脉滴注。心跳骤停时立即进行心肺复苏。9/1/202435（二）、入院后1、休息：保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。逐渐增加活动量。2、吸氧：间断或持续吸氧2-3天，重者可以面罩给氧。3、心电监护4、解除疼痛：5、在灌注心肌（1）溶栓治疗（2）冠脉介入治疗（PCI）9/1/202436ＡＭＩ的经皮冠状动脉介入治疗直接PCI与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再通率高，再闭塞率低，缺血复发少。溶栓后经皮冠状动脉介入治疗，补救性PTCA仍可减少死亡，改善心功能。9/1/202437健康教育

改变生活方式避免诱发因素病情自我监测用药指导定期复查

9/1/202438危重症患者常见心律失常及护理9/1/202439心律失常（cardiacarrhythmia）

是指心脏激动起源异常、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化。严重心律失常为危重症患者的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。9/1/202440正常心电图综合波、间期和段的图解

1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV

2.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20sec3.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec9/1/2024414.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波5.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致9/1/202442（1）窦性心律

sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.12sec。9/1/202443窦性心动过缓

sinusbradycardia心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ9/1/202444窦性心律不齐

sinusarrhythmia心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ9/1/202445窦性心动过速

sinustachycardia心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。ⅠⅡⅢ9/1/202446窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。9/1/202447缓慢性心律失常治疗与护理病因治疗：改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，治疗原发病，停用影响窦房结功能的药物。维持适当心律：有严重窦性心动过缓或有心脑肾缺血症状者可选用阿托品、异丙肾上腺素等药。人工起搏器治疗：是治疗病窦综合征的最有效方法，反复阿-斯综合征发作者；心率过慢有心脑肾供血不足症状，快转慢时窦性静止过长，大于2s，威胁生命者。9/1/202448室上性心动过速：

心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。9/1/202449室上性心律失常

绝大多数发生在心脏正常的青年，临床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率、持续时间可出现心悸、眩晕、心绞痛、晕厥、心力衰竭等表现。心电图特点：心电图多为正常QRS波群，心律规整，心律150～250/min。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P’波往往不易辨认9/1/202450治疗与护理：①减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使镇静剂。②刺激迷走神经，以降低心室率。③抗心律失常药物。严密监测心律、心率和血压下选用静脉用药。④电复律。对于有休克、胸痛或发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，初始能量一般为50J，无效时每次增加50J。⑤预防复发避免劳累，注意休息，不进行剧烈运动等。9/1/202451室早治疗与护理

室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别发生于心电不稳定状态时，如急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，应首选利多卡因。无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。9/1/202452扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia

扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ返回9/1/202453室性心动过速治疗与护理积极治疗对防止心室扑动与颤动的发生，①终止心动过速，包括药物转复和电转复；②寻找基础原因；③消除可逆性因素，如低血钾、缺血等；④预防复发。对有器质性心脏病患者的治疗，应针对阻止或预防其基础心脏病的进展或恶化，而不应单纯着眼于心律失常本身。9/1/202454心室扑动

ventricularflutter心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min9/1/202455心室颤动ventricularfibrillation

心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min返回9/1/202456心室扑动和颤动治疗与护理心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停搏，为最严重心律失常。一旦发生，病人迅速出现阿-斯综合征，表现为心音消失、意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致死亡。发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤。在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术。9/1/202457心房扑动atrialflutter心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；

通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。9/1/202458心房扑动

atrialflutter心电图特征2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；9/1/202459心房颤动

atrialfibrillation心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；9/1/202460心房扑动、颤动治疗与护理取决于患者原有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态、心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复。若症状轻微，只要减慢心室率即可。药物和电转复窦有较高的栓赛并发症发生率（约5％），故须注意房颤转复期间的抗凝治理。9/1/202461Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征

P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）9/1/202462Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。9/1/202463Ⅱ度房室传导阻滞心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

9/1/202464Ⅲ度房室传导阻滞心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。9/1/202465房室传导阻滞治疗与护理①去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等。②药物控制心室率，改善症状以防阿-斯综合征发作。阿拖品或异丙肾上腺素静脉滴注。③伴阿-斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，行紧急导管起搏术。④人工心脏起搏9/1/202466心脏外科危重症监护9/1/202467体外循环的应用

通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能使血液可不经心脏及肺进行循环，从而为心脏手术提供了良好的视野。体外循环装备和技术的进步，使体外循环伸展到医学各领域，还用于心脏外科以外的外科手术，诸如肝、肾、脑、肺等脏器的手术治疗。9/1/202468CPB对机体的影响

心脏直视手术必须阻断心脏循环才能提供无血手术野，由于CPB不符合正常生理要求，因此会对机体造成一定的损害。大部分病人在体外循环后均能从病例损害中迅速恢复而没有明显的临床症状。某些因素会增加体外循环的损害9/1/202469增加体外循环的损害因素1、体外循环的时间，超过3h就可发生器官结构和功能的损害。２、年龄，新生儿体外循环后器官功能更易受到损伤，年老者特别是原有肾功能不全者也表现出很差的耐受性。9/1/202470CPB对机体的损害

对大脑的影响原因有：①体外循环中的气栓或库血中的微栓；②长时间灌注流量过低，造成脑组织灌注不足；③上腔静脉回流受阻，④有脑血管疾病、高龄、糖尿病、高血压等，9/1/202471CPB对机体的损害对心脏的影响