2024年病人与精神分析师读书笔记分析

《病人与精神分析師》讀書笔记（心茗

春节）第1章导言精神分析五阶段：第一阶段：弗洛伊德与布罗依尔的合作時期。第二阶段：從弗洛伊德拒绝神經症创伤理论開始至20年代初期，在此期间，弗洛伊德刊登了所谓精神分析构造模式的理论。第三阶段：1923年，弗洛伊德的精神构造理论发生了重大变化，他在《自我及本我》（EgoandtheId，1923b）一文中将“本我——自我——超我”三重构造归纳進“构造”模式中，或称為“第二定位模式图”。第四阶段：1936年安娜•弗洛伊德（AnnaFreud）的《自我及其防御机制》以及1939年哈特曼的《自我心理及其适应性問題》的問世無疑成為第四阶段发展的重要裏程碑。第五阶段：客体关系与自体心理學。

第2章分析情景*伴随第二阶段的发展，對病人的材料中潜意识涵义的理解已經扩充到自由联想上，分析移情，尤其是移情阻抗已逐渐在精神分析技术中占重要地位，梦的分析仍是弗洛伊德分析工作中理解精神過程的最基础部分。在持续至1923年的第二阶段期间，精神分析的基本设置及与其有关的临床概念也得以发展。尽管在後期精神分析的理论发生了重大的变化，但“經典”精神分析的治疗情景在此期间基本上保留了下来。*斯通曾對精神分析情景作過精辟而详细的评述：分析師应尽量保持一种“节制”的态度，即：分析師的治疗设置应當尽量減少病人從其症状中获益。分析的实质是分析師在原则上拒绝對病人百依百顺以取悦病人，也拒绝饰演病人强迫他饰演的角色。在某些病例及在治疗過程的某個時刻，节制可诠释為對病人解释隐藏在所有资料背後的病人的反复行為方式，并加以修通。*精神分析的治疗一般持续50分钟，每周4～5次。精神分析師的重要精力应放在提問以搜集资料、給以解释、面质和重建為重要治疗的干预手段上。*精神分析師的目的在于尽量在精神分析過程中從意识层面理解病人的资料以進行干预。*在分析性治疗中，分析情景的功能之一為容許或促使在分析设置下的退行。當移情現象发展時，退行倾向會在分析中清晰展現，它体現為指向治疗師的病人小朋友時期的欲望、感情、关系模式、幻想及行為方式的再現。*作為正常的分析性退行的成果，在分析過程的某些阶段中，常常发生的情形為，病人变得更多地需要来自分析師的愛、情感和自尊的象征；针對分析師仇恨的感情也可出現。這种情感和态度的发展方式成為理解诸如病人与母亲的早年关系模式的重要资源，如病人在母亲那儿体验到的剥夺或疏离、愛或娇宠。這些信息可以构成理解病人目前困难的实质性材料。*分析師提供恰當的环境极其重要。精神分析治疗不是简朴地提供潜意识向意识转变的過程，也不是简朴地增長病人自我的强度和自主性的過程。至关重要的是，在分析師所提供的设置中，分析過程可以发生，自体分裂的各個方面的连接被重新建立，這些方面原本是互相對立的。赖克罗夫特（1985）指出，分析師提供這样的设置的能力不仅仅取决于給与“對的”解释的技术，也取决于分析師保持對病人的長期愛好和维持与病人的关系的能力。第3章治疗联盟*

治疗联盟（工作联盟、处置联盟）：病人与分析師之间為保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。*

蔡策尔：众所周知，除了移情性神經症外，成功的精神分析需要一种持续、稳定关系作為关键，在移情性神經症中，當唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入靠近于意识的层面時，病人可以對分析任务保持正性為主的态度。*

格林森和韦克斯勒：病人与分析師之间非神經症性的、合理的、理性的友好关系，這一关系使病人可以在分析情景有目的地工作。*

治疗联盟可被认為是：“基于病人對合作的意识与潜意识的愿望，以及其接受治疗師的协助以克服其内在困难的准备状态。*

明显的對治疗師的尊重甚至愛慕，以及初始参与的愿望，并不一定表明病人做好了继续治疗的准备。*

治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和愛，甚至受虐）。其成果是病人坚持数年的分析治疗而毫無终止的倾向，症状也没有明显的改善。*

分析師越是可以以蕴含丰富情感的方式，体現出對埋藏在病人潜意识中防御性成分的容忍性，他就越可以显示病人防御行為的尊重，治疗联盟就越牢固。作為成果，病人也許會将治疗師的容忍态度内化，他對過去自已所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了。*

负性治疗联盟：接受分析或治疗的潜意识欲望是為了使分析師遭失败……從而维持對愛著的、愛過的和無所不能的母亲的理想化形象。這种對部分自身和客体的负性投注的以外化和转移的方式持续地投射到分析師身上。

第4章移情*

移情作為一种病人所不能察覺到的過程，被认為是由對本来客体记忆上的力比多向分析師身上的转移，後者成了病人性欲望的新的客体。

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精神分析師要“接受”饰演病人的良知（超我）的角色，并视之為治疗過程的重要部分。*

斯特雷奇指出，假如病人将分析師内投射為其最初内部投射的形象，则分析師就不再是病人真实生活中所碰到的某個人了，而是一种“幻想的客体”。*

格林森：移情是對代表著現時的個人情感、驱力、态度和幻想的体验，這种体验對该人不恰當的，是一种對来自初期童年特殊人物反应的替代。决定一种反应為移情必须具有两個特點：它必须是来自過去的反复，必须是對現時的不合适。這定义显然已經超過了弗洛伊德本来的主张。例如，它也許包括了已經成為病人性格一部分的對他人反应的习惯方式（如對权威畏惧的倾向），而這也許會被认為是不合時宜的。這种“性格移情”的現象与精神分析工作過程中产生的，在治疗開始阶段尚不清晰的對分析師的感情和幻想性移情不一样，後者是在治疗情景下应运而生的。*

库柏：历史的观念為“移情是一种早年关系的重演，對移情解释的尝试是获得對初期婴儿关系以錯位或受损的方式，作用于分析師身上的内省，從另首先来看，這也是一种病人生活关系的模式。与之相反，現代的观念视移情為“新的体验胜于将之视為旧的經验的重演，對移情解释得目的在于将所有這种包括了過去内容的新的体验在意识中展現。”*

移情在克莱因學派的一般观點為：“在分析情景下對内在世界的力量和关系的体現。内在世界自身作為发育中不停发展過程的成果，即為在潜意识性幻想、防御与和過去、目前現实生活的經历之间持续交互作用的成果。……”*

与克莱因學派的立場相對，許多分析家——包括我們——认為不是所有病人带到分析中的東西都是移情。……将病人的所有资料都想象成移情是錯误的概念，并且過于简朴。……分析師在移情关系中并非為一种被動的對象，应當被强调的是分析師的個性對病人移情的性质起著重要的决定作用。*

科拉鲁索：成人的发展是個演变著的動力過程。成人发展与持续的已經存在的精神构造和其對应的发展有关。成人期的发展過程受到成人的過去和小朋友的過去的影响。在這样的概念框架下，成人的過去也許成為移情的重要来源。小朋友時期的基本发展問題持续成為成人生活的中心观點，但已經变化了形式。第5章移情的其他变异*

病人试图将分析師变成父母，這些感情和愿望主线就不是移情。*

色情化移情是阻抗的一种形式，特點是规定從分析師那裏获得愛和性的满足，而病人自已并不覺得這些规定是不合時宜的或者不恰當的（即他們覺得“自我是友好的”）*

分析師应當容許跟某些病人的被损害了的婴儿性行為和有关的强烈、原始的感情的发展，只有這样才也許重新体验，并因此可以消解初期母愛的失败。

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科胡特自我心理學分析技术的关键部分是分析師的共情。這被视為理解病人的内心状态的一条重要途径。第6章反移情*

弗洛伊德认為分析師应當尽量少地向病人展示他的個人生活，并警告說，治疗師不得与病人讨论自已的經验和缺陷；“在病人面前，醫生应當是不透明的，像一面镜子，除了向病人显示病人自已，不显示任何别的東西。”他還警告分析師，要抵御“向外展示自已某些人格特质的诱惑”*

對弗洛伊德来說，分析師對病人的情感，或由病人引起的冲突，并不是构成反移情的原因。……冲突自身并不是反移情，但却可以使反移情出現。*

病人可以代表分析師既往經历中的一种人物形象，反移情的产生是由于分析師不能恰當地处理触及分析師内在問題的病人的交流方式和行為。……假如分析師受到自已潜意识中同性恋情感的威胁，他就不能從病人的材料中察覺出任何同性恋的暗示；或者，他干脆就會不恰當地愤怒，會下意识地引导病人转向另一种话題，等等。反移情的“反”字意味著与病人的移情平行的一种反应（就像副本、配對物），也意味著對反应的反应（就像抵消、中和）。*

在精神分析文献對反移情的论述中，反移情被视為可以协助分析師理解病人的资料背面所隐藏意义，這一重要現象被视為一重大发現。最基本的見解是，分析師具有理解和评判发生在病人内心過程的能力，這些能力不會立即上升到意识层面，在分析師動用自已的情感和联想倾听的時候，就會发現它們。這一观點曾被弗洛伊德含蓄地描述過，他提到了分析師中立的、或“静止悬浮”式关注的意义。*

海曼认為，反移情包括了分析師针對病人的一切情感。分析時必须有能力“维系内心被激起的情感，不要（像病人所做的那样）释放它們，以便使它們服從于分析的使命，使分析師成為病人的一面镜子”。他的基本假设是“分析師的潜意识可以理解病人的潜意识，當分析師以反移情的方式注意到自已對病人的情感反应時，這种深层的友好就浮到了表面”。他主张，分析師必须应用他對病人的情感反应——他的反移情——作為理解病人的钥匙。*

在拉克尔的一系列论文中，分析師的反移情被认為是對病人投射性认同的回应。拉克尔辨别了由病人之投射所导致的分析師的一致性和互补性认同。简朴地說，“一致性认同的反移情产生于分析師认同于病人對自体表象的自我幻想的時刻，互补性认同的反移情产生于分析師认同于病人移情性幻想中的客体表象時”。*

談及分析師也有情結、盲點、局限時，仅是指分析師也是人。當他不再是一种一般人的時候，他也就不再是一种好的分析師。*

桑德勒：病人會试图将呈目前他潜意识中占优势的、幻想的自体客体互動变為現实，或带到現实之中。這一主体角色和客体角色都卷入（角色关系）的互動，倾向于在移情中通過迅速的潜意识信号（包括非言語信号）控制分析師而得以实現。這些来自病人的、可以挑起或诱发分析師的特殊反应的压力，也許导致分析師的反移情的出現，甚至导致分析師的反移情性的行為（“角色反应”的反射）。這样的行為可以被视為病人作為總想向分析師施加压力的角色，与分析師個人意愿之间的妥协。分析師對這种角色反应的关注，可以成為发現病人重要移情冲突及有关移情幻想的重要线索。*

分析師也将病人作為自体客体看待，并依赖病人来确认。假如病人不作出与此相符的反应，分析師就會感到他没有成為一种真实的和可以理解的自体客体。……分析師若在镜像移情中操作不妥，病人就也許會体現出對分析師的愤怒或者离開分析師。第7章阻抗*

阻抗不再被认為是對不能接受的精神内容的完全压制，而应被认為是對潜意识冲動和记忆的扭曲负责，扭曲的目的在于使它們在病人的自由联想中，以伪装的形式显現出来。從這個意义上来說，阻抗的运作方式与做梦時的“稽查”方式完全同样，也就是說，防止不能接受的思想、情感或愿望变成意识。*

阻抗不是在精神分析時偶尔出現，而是在做這种治疗中一直存在。病人“必须永遠不能忽视的事实是，我們做的這种治疗是有持续不停的阻抗伴随的”。*

潜抑阻抗：個体防御冲動、记忆、情感的需要得临床体現。*

移情阻抗：在同分析師的关系中，以直接的或通過修饰的形式出現的對婴儿期冲動的對抗。*

继发获益：病人潜意识地不愿放弃從疾病中获得继发好处。*

本我阻抗：放弃後天获得的“习惯”和运作方式——“抛弃”阻抗。*

超我阻抗：来自病人的内疚感或者他對惩罚的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是分析師最难以识别和最难处置的一种阻抗。*

病人的防御是其心理构造的一种构成部分，而阻抗代表病人的企图，這种企图意在保护自已免于因分析過程所带来的心理失衡而产生的威胁。*

病人在潜意识中把醫生當做保护神和衣食父母反复体验，這時對治愈的阻抗就是胆怯失去這种关系的反应。當治疗被认為要結束時此类病人的病情也許变得更严重，但這和负性治疗反应是不一样的。*

由于分析工作是病人自尊的一种威胁，因此发生了阻抗。這种状况在害羞是防御活動的重要動机的病人中尤其重要。*

使病人意识到自已的阻抗，并且努力使他們认识到這是一种必须明白和克服的障碍，是精神分析治疗過程中的一种重要构成部分。

第8章负性治疗反应*

在精神分析工作中，有些病人体現出某些非常奇特的行為方式。當治疗師對病人說病情有但愿好转或對治疗的進程表达满意時，他們显得不满，并且病情毫無例外地变得更糟。……對于這些病人，他們的病情出現了一定的好转，症状出現了临時的缓和，但伴随時间的推移病情变得惡化，在治疗過程中他們变得愈加糟而不是变得更好。*

病人的症状反应了一种對惩罚或受难的需要，即他企图平息异常苛刻的、受训斥的良心。這些康复或康复的許诺，對此类病人代表了一种特定的威胁。一般认為，病人症状的缓和，反应了這些病人潜意识裏不被内心容許的童年愿望的实現。*

根据心理机制的作用，弗洛伊德把负性治疗反应作為一种临床現象的解释。也就是說，采用使自已感覺更壞而不是更好地反应，目的是減少由于病情好转而引起的羞耻感。*

霍奈明确指出，负性治疗反应不是笼统地指任何病人状况的惡化。她說只有那些治疗師有理由期望病人好转的病例才被包括在内。……负性治疗反应是一段明确的连锁反应，首先是症状的缓和，随即病人從進展中退缩回来，泄气，怀疑（他自已或分析師），绝望，但愿中断治疗，并且說“我年龄太大了，已無法变化”。

……负性治疗反应是由于一种特殊的受虐型人格构造而在個体中形成的。*

利门塔尼：紧张再次体验初期經历的创伤导致的内心痛苦，這也許是對放弃同初期小朋友時代的重要人物之间关系的想法感到内疚在负性治疗反应中起了作用。*

在负性治疗反应中有三個阶段。首先病人症状改善，接著分析師体現满意的情绪，最终是病人状况的惡化。第9章見诸行動*

見诸行動是在精神分析過程中被察覺到的、合理的、可分析的阻抗的一种放大的形式，用以协调過錯行為和其他多种病理的、冲動的行為，這是该概念在意义上扩张的转折點。*

見诸行動是一种记忆的方式，它會在分析中显現。移情可以被认為是“一种反复”，并且但病人的反复将醫生卷入之時（如病人愛上分析師），移情和見诸行動可以是一回事。……阻抗越大，替代记忆的見诸行動就會强烈（反复），在分析的過程中，假如移情变得敌對和失控，為了压制移情，记忆會立即变為見诸行動。*

分析之外的見诸行動對治疗和病人有著潜在的威胁，此类見诸行動常常是难以防止的，當然也不一定總是需要干预。為了防止病人因将其内心冲動見诸行動而受到伤害，治疗師应當让病人承诺，在治疗期间不作出也許會對病人的生活导致影响的重要决定。……不過由于分析的時间比過去長，因此规定病人不做出重大决定（如結婚）的限制目前得到了修改或者放弃。*

見诸行動作為一种临床現象經历了曾經发生在移情和反移情上类似的变化，這两者最初被认為是治疗的障碍，後来被认為是有价值的信息资源。并且，見诸行動不再完全地被认為是阻抗的一种形式，尤其不是對移情的對抗。*

在任何一种治疗場景中发生的被醫生观测到的見诸行動的倾向都是故意义的，它們不仅可以用于對病人的处理，并且還可以從中获得病人的病态心理特性的线索。第10章解释及其他干预*

精神分析是這样一门技术，通過中立分析師對它的应用，导致了退行性移情性神經症的发展，最终單用解释的技术彻底处理這一神經症。*

他們只应當是宁静的观测者、倾听者、偶尔是评论者。在双人构成的工作過程中他們的参与程度以被動為主……偶尔的积极参与最佳被称為干预。*

分析師不应随便解释病人的梦和自由联想，他应當把解释放在阻抗出現之後。*

當你发現了對的的解释時，另一项任务就摆在了你的面前，你必须等待，直至估计到你的解释可以通過成功的方式传递給病人……你最也許犯的糟糕的錯误是……當你一发現解释就把它們丢在病人的面前。*

在精神分析技术领域，越来越多地被强调的是，在特定的時间裏，什么样形式的解释轻易被病人所接受？什么样的解释可以在給出時尤其有效？分析師向病人传达什么？什么時候传达？以什么方式？此外，也需强调非語言性原因對于获得有效解释的作用。*

解释：意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变為意识”。*

解释的关键元素：“分析師邀請病人来談一談自已，他只倾听，自始至终，病人談的都是他自已。分析師也談，但他既不是對自已談，也不是談他自已，而是對病人談病人自已。”*

精神分析像一支考古队，深入到病人的過去，它的目的是重新发現被压抑的记忆，以获得對病人人格和病理的潜意识心理源頭的领悟，這一观點在近年来受到了越来越多的挑战。*

米歇尔斯：任何解释都是一种神话，也就是說，一种解释提供了一种理解一种人体验的组织原则，在既往未曾到达的意义上整合了一种人的過去。每一种解释都是一种神话的意思，是每一段历史都是一种神话。解释無所谓對錯。众多神话就存在于過去“事实”的任何构造中。历史真相虽然没有被发現，意义却被发明出来，尽管不是不需要去考虑禁忌。*

分析性解释不是如此般挖掘和复現旧的和古老的經验，而是建立和发展新的、生動的、言語性經验并形成言語体現的新的版本。

第11章领悟*

我們惊奇地发現，首先，當我們成功地照亮了病人的情绪性记忆時，病人详细地描述那些事件并将情绪变為語言時，每一种癔症症