糖尿病肾病合并高尿酸血症风险预测模型的构建与验证

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病主要微血管并发症,是慢性肾病和终末期肾病的重要原因[1]。随着老龄化社会的加速到来,DKD发病率呈逐年上升趋势,是一个不容忽视的公共卫生问题。DKD与高尿酸血症(HUA)的发生密切相关,DKD患者代谢能力降低,导致UA蓄积,引起HUA。其次,HUA可引起肾结石、痛风、肾功能不全并加重糖代谢障碍,进一步导致肾脏损伤。DKD合并HUA患者临床症状不典型,患者往往忽视其风险,导致诊断不及时,进而影响治疗效果,因此研究DKD患者合并HUA影响因素并构建风险预测模型,对于提高患者和临床重视程度,及时发现潜在高风险患者,及早进行干预,改善患者预后有一定价值。本研究基于二元Logistic回归分析,并构建风险预测模型,以期为临床判断DKD合并HUA风险提供有效评估依据,具体研究如下。1对象与方法1.1研究对象选取我院诊断和治疗的DKD患者212例,平均年龄(65.12±6.75)岁,其中男126例,女86例。DKD诊断标准:符合《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[2]中相关标准。排除标准:服用降低UA的药物、合并有痛风、恶性肿瘤、严重肝胆系统疾病。1.2方法1.2.1分组:根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[3]中HUA标准(男性血UA>420μmol/L;女性血UA>360μmol/L),将所有研究对象分为合并HUA93例,非HUA119例,分别编号,采用随机数表法按照7∶3的比率抽取148例患者(包含HUA65例,非HUA83例)构成建模组,剩余患者组成验证组(包含HUA28例,非HUA36例)。1.2.2临床资料收集:收集所有研究对象人口资料和第一次检验结果,包括年龄、性别、是否合并高血压、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、总甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、游离的三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离的四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、尿酸(UA)、C反应蛋白(CRP),根据CKD-EPI公式计算肾小球滤过率(e-GFR)。1.2.3模型构建:通过单因素分析筛选DKD合并HUA潜在风险因素,二元Logistic回归分析对潜在影响因素予以确认,基于二元Logistic回归分析原理,构建风险预测模型,并对模型在建模组、验证组预测效能进行评价。2结果2.1DKD合并HUA单因素分析建模组DKD合并HUA患者TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、UA、CRP均高于非HUA患者,差异有统计学意义(均P<0.05),两组间其余指标差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。表1建模组DKD合并HUA单因素分析2.2DKD合并HUA多因素分析和风险预测模型的构建将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析。二元Logistic回归分析显示:TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、CRP均为DKD合并HUA的独立影响因素(见表2)。根据二元Logistic回归分析原理,构建风险预测模型:P=1/{1+exp[-(-9.344+0.828×TG+0.287×糖尿病病程+0.196×HbA1c+0.102×TSH+0.442×CRP)]}。表2DKD合并HUA二元Logistic回归分析2.3建模组模型预测效能评估将建模组患者影响因素纳入风险预测模型,计算每名患者合并HUA预报概率,绘制ROC曲线,评价模型在建模组预测效能。建模组模型AUC为0.832(0.768～0.895),敏感度为75.40%,特异性为75.90%。H-L检验为χ2=3.657,P=0.366,说明模型在建模组中具有较好的区分度和校准度,见图1。图1建模组模型ROC分析2.4验证组模型预测效能评估验证组模型AUC为0.821(0.749～0.886),敏感度为78.57%,特异性为77.78%。H-L检验为χ2=4.017,P=0.196,说明模型在验证组中具有较好的区分度和校准度,见图2。图2验证组模型ROC分析3讨论DKD患者存在不同程度的胰岛素抵抗,高胰岛素血症可以抑制尿酸排泄,提高重吸收能力。以往研究发现,HUA与DKD发生呈正相关,且会累积心、脑、肾等器官和组织,引起功能障碍,明显加重DKD肾损伤,加快病理进程[4]。目前国内外研究主要集中于DKD合并HUA潜在影响因素,并没有就影响因素构建风险预测模型,对临床指导价值有限。本研究在总结以往影响因素的前提下,进一步构建了风险预测模型,并对模型的预测效能进行了评估,为临床判断DKD患者合并HUA风险提供了可靠依据。本研究中DKD合并HUA发生率为43.87%,与LiQ研究结果基本相符[5],表明DKD患者合并HUA风险较高,早期识别和及时干预对降低HUA发生可能有一定价值。血脂代谢紊乱与UA水平呈正相关,脂肪分解时产生的酮体和脂肪酸可抑制尿酸的代谢,加速肾动脉硬化,降低肾脏尿酸盐排泄,导致HUA发生[6]。UA的主要通过肾脏排泄,DKD患者肾小球滤过率明显降低,而病程与肾小球滤过率呈一定负相关,从而导致尿酸排泄障碍,进而导致HUA的发生。徐台林等[7]研究发现,糖尿病病程是DKD合并HUA的独立影响因素之一,本研究结果与之相符。HbA1c可反映过去3个月内血糖控制水平,HbA1c控制在7%以内表明血糖控制较为理想。HuangGQ等[8]研究发现,HUA患者HbA1c高于非HUA患者,是DKD患者合并HUA的独立影响因素。本研究发现HbA1c为DKD合并HUA独立影响因素。激素的过量和缺乏可影响UA的代谢,甲状腺激素对UA的影响已经成为研究的热点。甲状腺激素可以通过提高胰岛素敏感性来调节甲状腺功能减退患者UA代谢,其次高胰岛素血症可以降低肾脏UA排泄,导致HUA发生。炎症因子表达水平对DKD疾病进展有一定预测价值,在一定程度上可以反映肾脏损伤程度。FuCC等[9]研究发现T2DM患者合并HUA与CRP等炎症因子表达密切相关。本研究证实TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、CRP均为DKD合并HUA独立影响因素,基于此构建了风险预测模型。建模组、验证组通过ROC曲线、H-L检验分析分别判断模型预测效能、区分度、校准度、稳定性,证实该风险预测模型在建模组、验证组均有较好的预测敏感度、特异性、区分度和校准度,适合在临床应用与推广。此外本研究存在一定局限性:(1)本研究为回顾型分析,样本量较小,可能会造成部分指标统计结果偏差。(2)构建的风险预测模型计算量较大,不利于临床对患者快速评估。(3)建模组、验证组均来自同一医院,无法证实在其他医院是否有同样预测价值。未来前瞻性、多中心、大样本、计算更