支原体肺炎患儿D-二聚体检测及临床意义

支原体肺炎患儿D—二聚体检测及临床意义目的探讨支原体肺炎血浆D二聚体水平变化及临床意义。方法回顾分析湖南省人医院儿童呼吸病区2012年1月～12月收治的肺炎支原体肺炎患儿，根据临床症状、病程、影像学特点分为普通肺炎支原体肺炎组50例，难治性支原体肺炎组35例。于住院第1d抽取静脉血行D二聚体检测，难治组恢复期再次抽血检测。普通肺炎组与健康对照组比较，普通肺炎组与难治组比较，难治组急性期与恢复期比较，并对结果进行分析。结果普通肺炎组与健康对照组D二聚体水平差异无统计学意义（P>0.05），难治性支原体肺炎组急性期D二聚体水平显著高于普通肺炎组（P＜0.01），难治性支原体肺炎组急性期与恢复期D二聚体水平差异显著（P＜0.01）。难治性支原体肺炎病情严重程度与D二聚体水平有一定的相关性。结论通过检查D二聚体水平可早期发现诊断难治性肺炎支原体肺炎。在难治性支原体肺炎患儿的诊治过程中，监测D二聚体水平并及时干预，有利于疾病转归。标签：肺炎支原体肺炎；D二聚体；儿童肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是介于细菌与病毒之间能自我复制的一种病原微生物，是社区获得性肺炎的常见病原体之一[1]。既往认为MPP临床表现较轻，部分病例呈自限性。近几年重症/难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）病例有逐年增多的倾向[2]。早期识别發现RMPP病例实属必要。本文旨在探讨肺炎支原体肺炎患儿D二聚体水平，为早期发现RMPP提供参考依据。D-二聚体（D-dimmer）是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。研究证实，感染的程度不同，可伴有不同程度和范围的凝血系统的激活，D-二聚体水平有不同的变化。本研究拟在通过检测、对比分析湖南省人医院儿童医学中心呼吸病区2012年1月～12月收治的支原体肺炎患儿的血浆D-二聚体水平，揭示难治性支原体肺炎组与肺炎组之间的血浆D-二聚体水平差异性，从而为难治性支原体肺炎严重程度判定和临床治疗提供另一条思路，现分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料资料来源于湖南省人医院儿童呼吸病区2012年1月～12月收治的肺炎支原体肺炎患儿。根据临床症状、病程、影像学特点分组。RMPP组：35例，男16例，女19例，年龄1～3岁5例，4～6岁19例，7～14岁11例，平均年龄（5.32±1.65）岁。MPP组：同期住院诊断MPP50例，男23例，女27例，年龄1～3岁9例，4～6岁23例，7～14岁18例，平均年龄（4.59±1.41）岁。健康对照组：儿童保健科体检儿童20例，男12例，女8例，平均年龄（3.87±1.18）岁。1.2MPP诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》第7版[3]；起病4w内双份血清支原体抗体的滴度升高有4倍以上[4]；鼻咽部和口咽部的标本荧光定时定量PCR（FQ-PCR）检测MP-DNA[5]；肺泡灌洗液PCR检测MP-DNA，MP-DNA拷贝数>103copy/mL[6]。符合以下RMPP诊断标准[7]3项中任意一条：经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠；影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润；合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。1.3排除标准①入院7d内病原学检测发现合并其他病原感染；②既往患有心脑血管疾病，恶性肿瘤，肝脏、肾脏慢性疾病；③近期有手术、创伤者。1.4治疗措施所有患者均给予阿奇霉素10mg/Kg/d，静脉滴注5～7d，热退症状缓解者，停药3d后给予阿奇霉素10mg/Kg/d口服，服3d停4d，疗程2～3w。RMPP患儿除上述治疗外，予小剂量肝素6～8U/Kg/次，IV，Q8h，治疗1～2w，甲基泼尼松龙4mg/Kg/d治疗3～5d，对于肺大叶实变者予纤维支气管镜灌洗治疗1～3次。1.5D-二聚体检测方法血清D-二聚体测定采用免疫比浊法测定，试剂由上海东海生物技术公司提供。MPP组于入院第1d抽血查D-二聚体，RMPP组于入院第1d及恢复期抽血查D-二聚体。正常参考值0～0.5mg/L。1.6统计学处理采用SPSS19.0软件包进行统计学处理。数据以均数±标准差（x±s）表示，两组差异显著性检验采用两独立样本均数的t检验，同组患者前后差异显著性检验采用配对样本数的t检验，以P＜0.05，为差异显著。2结果2.1RMPP组D-二聚体水平显著增高MPP组与对照组比较D-二聚体水平差异不显著（P>0.05）；RMPP组与MPP组入院第1dD-二聚体水平差异非常显著（P＜0.01），见表1。2.2RMPP组D-二聚体水平与病情严重程度相关性RMPP组D-二聚体水平入院第1d与恢复期相比，差异显著（P＜0.01），见表2。RMPP组高热持续时间与D-二聚体水平有相关性，见图1。3讨论儿童呼吸道感染患者数占住院总患者数70%以上，明确呼吸道感染病原及严重程度至关重要。目前评估肺炎支原体肺炎严重程度主要从临床表现及影像特点分析。本研究从凝血纤溶角度分析肺炎支原体肺炎病情与转归，为早期识别难治性肺炎支原体肺炎提供帮助。D-二聚体是血浆中交联纤维蛋白经纤溶酶水解所产生的一种特异性终末产物，是纤维蛋白降解产物中最小的片段，当纤溶系统被激活时会被释放到血液循环中。正常人的血浆中几乎没有纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平增高说明体内血液系统呈高凝及纤溶亢进状态。在本研究中，RMPP组D-二聚体水平较MPP组显著升高，重症组D-二聚体水平急性期较恢复期显著升高，差异均有统计学意义。患儿高热持续时间与D-二聚体浓度有一定相关性，病情越严重，高热持续时间越长，D-二聚体水平越高。当病情严重时，局部出现缺氧、缺血和酸中毒，加上病原体及其毒素的直接侵犯，免疫损伤等因素，使血管内皮细胞发生损伤，胶原暴露，激活凝血系统，形成高凝状态，从而形成微血栓，同时机体内的纤溶、激肽和补体系统也相继被激活，在纤维蛋白原转变为纤维蛋白后纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中可出现D-二聚体水平升高。文献报道：支原体肺炎致下肢静脉血栓形成[8]。肺炎支原体感染致脑栓塞[9]，肺栓塞。肺炎支原体通过直接的或免疫的作用，破坏血管壁结构，减少抗凝血因子的生成，促进凝血系统的激活，同時重症肺炎患者可能处于缺氧状态，使血液红细胞增多，血液黏稠度增高，引起或促进血栓形成。在RMPP患儿的诊治过程中，监测D-二聚体水平，有利于了解患儿凝血和纤溶状态，根据病情对该类患儿适当应用肝素抗凝、抗纤溶和保护血管内皮的药物，以减轻和减缓病情的发展，有利于病情转归。尽管MPP大多病情轻微，预后良好，部分甚至可以有自限性，但也有导致重症肺炎或肺外并发症的可能，并可遗留严重后遗症。因此，尽早认识并治疗重症肺炎支原体肺炎，对阻断病情进展、缓解临床症状、改善患儿预后和减少后遗症的发生有重要意义[10]。本研究显示，重症支原体肺炎患儿D-二聚体水平较肺炎支原体患儿明显增高；重症支原体肺炎D-二聚体急性期较恢复期增高明显。提示D-二聚体水平与支原体肺炎病情严重程度相关；通过检测支原体肺炎患儿D-二聚体水平，间接提示患儿病情严重程度。对于D-二聚体水平明显增高肺炎支原体肺炎患儿应尽早积极抗凝、免疫支持、肺泡灌洗等治疗，尽量减少重症支原体肺炎后遗症发生。但RMPP患儿D-二聚体上升水平与预后的相关性尚待进一步研究。参考文献：[1]YangE，AltesT，AnupindiSA.EarlyMycoplasmapneumoniaeinfectionpresentingasmultiplepulmonarymasses：anunusualpresentationinachild.[J].PediatrRadiol，2008，38（4）：477-480.[2]TamuraA，MatsubaraK，TanakaT，etal.Methylprednisolo-nepulsetherapyforrefractorymycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].JInfect，2008，57（3）：223-228.[3]胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学[M].7版（下册）.北京：人民卫生出版社，2002：1204-1205.[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组，5中华儿科杂志6编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）[J].中华儿科杂志，2007，45（3）：223-230.[5]MichelowIC，OlsenK，LozanoJ，DuffyLB，McCrackenGH，HardyRD.Diagnosticutilityandclinicalsignificanceofnaso-andoropharyngealsamplesusedinaPCRassaytodiagnoseMycoplas-mapneumoniaeinfectioninchildrenwithcommunity-acquiredpneumonia[J].JClinMicrobiol，2004，42（7）：3339-3341.[6]钟礼立.支气管肺泡灌洗液荧光定量PCR对儿童肺炎支原体肺炎诊断研究[J].中国当代儿科杂志2011，13（3）：191-194.[7]CAOLF.ProgressandcurrentstateofdiagnosisandtreatmentforrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].J