慢性肾功能不全的诊疗

慢性肾功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure进行性肾单位破坏机体内环境紊乱的病理过程慢性肾疾病长时间概念：一.病因

肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，结石，肿瘤

全身性疾病：糖尿病高血压系统性红斑狼疮病因死亡数%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其他71.1总计587100多囊肾255075100临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低临床表现内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生肌酐清除率占正常值的百分比二、发病过程慢性，渐进的过程分期：1.代偿期2.肾功能不全期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期CreatinineClearance？

二、发病过程：

分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现

代偿期＞30＜178无，但肾脏储备功能减低失代偿期失代偿期肾功能不全期25～30186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期20～25451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜20＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍三、发病机制

健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说

肾小管高代谢学说

肾小管-间质损害学说（一）健存肾单位学说（Intactnephronhypothesis）疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR（二）矫枉失衡学说（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加肾性骨营养不良（三）肾小球过度滤过学说（Glomerular

Hyperfiltration

Hypothesis）内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成（四）肾小管高代谢学说

现象：动物实验证实，当大鼠切除5/6肾后，其残余肾单位的氧耗量相当于正常大鼠的3倍。机制：残余肾单位生长因子增加、溶质滤过负荷增加、脂质过氧化作用增强、多种酶活性增加、流量增多等有关。结果：肾小管的高代谢可引起剩余肾单位内氧自由基生成增多，自由基清除剂（如谷胱甘肽）生成减少，进一步引起脂质过氧化作用增强，导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失；间质炎症细胞的浸润并释放某些细胞因子及生长因子，亦可导致小管间质损伤，并刺激间质成纤维细胞，加快间质纤维化的过程。（五）肾小管–间质损害

持续性蛋白尿也可引起肾小管和间质细胞的损伤，表现为肾小管萎缩、炎症细胞浸润和不同程度肾间质纤维化，使肾单位进行性损害：①间质的纤维化和肾小管萎缩可阻塞球后毛细血管，致血流量减少，肾小球滤过率降低；②肾小管萎缩导致无小管肾小球形成，血流不经滤过直接经静脉回流，使肾小球滤过率进一步下降；③肾小管间质纤维化改变直接引起肾小球硬化或纤维化新月体病变。

四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿（一）泌尿功能障碍

1.尿量的变化（一）泌尿功能障碍

1.尿量的变化

（1）夜尿（nocturia）（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天（3)少尿尿量低于400ml/天。残存肾单位太少2.尿渗透压的变化

（2）等渗尿：固定在1.008～1.012

（1）低渗尿：只能达到1.020(正常尿相对密度为1.001～1.035)3.尿成分的改变

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿

血尿：镜下血尿新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或＞10万/小时尿肉眼血尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。(二)体液内环境变化1.氮质血症:（azotemia)GFR含氮代谢废物蓄积NPN>40mg/dl

尿素氮肌酐尿酸氮2.代谢性酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少AG增高型酸中毒3.电解质紊乱钠代谢障碍:“失盐性肾”严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性高血压，故存在治疗矛盾慢性肾功能不全患者为何失钠？健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收钾代谢障碍低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR低血钙：高血磷（磷酸钙，降钙素）

VitD3代谢障碍毒性物质使肠道吸收障碍血磷↑

血钙↓

矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常钙磷代谢障碍（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病1.肾性高血压renalhypertension肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2PGE2减少（-）（-）

2.肾性贫血（renalanemia）

机制①促红细胞生成素减少②血液中毒性物质（如，甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）③红细胞破坏加速④铁的再利用障碍⑤出血

3.出血倾向（hemorrhagictendency）

机制①骨髓内血小板生成受抑②毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3

的释放→抑制凝血③血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）定义：是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。

4.肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症PTH分泌骨盐溶解肾性骨营养不良低钙血症肠吸收钙减少1.25-(OH)2D3骨质钙化障碍

ARI与CRI的小结比较相同点不同点

ARICRI病程短、急促长、缓慢尿量少

多多

少血钾高

低低

高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较好差一、定义

急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调所引起的一系列的自体中毒症状，称uremia。

尿毒症(uremia)二、发病机制--尿毒症毒素的作用

尿毒症毒素的种类和作用甲状旁腺素（PTH)胍类化合物（guanidinecompound）尿素（urea）胺类（amines）中分子毒性物质其它三、机能代谢变化

神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎

呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎

免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常

皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础治疗原发病低