临床助理医师考试辅导：慢性淋巴细胞白血病学习

临床助理医师考试辅导：慢性淋巴细胞白血病

学习

慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)简称慢淋,

是一种淋巴细胞克隆性增殖性肿瘤性疾病。患者体内单克隆性小淋巴细胞

凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，

最终导致正常造血功能衰竭。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一

种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于B细胞，T细

胞者较少。

本病在欧美各国较常见，是西方最常见的一类白血病。我国、日本及

东南亚国家发病率较低。患者多系老年，90%的患者在50岁以上发病，偶

见青年，男性略多于女性，有报道男女发病比率为2：1.

本病确实切病因不详。遗传因素和本病发病亲密相关。有CLL或其他

淋巴系统恶性疾病家族史者，其直系亲属发病率较一般人群高3倍。大约

50%的CLL患者有染色体特别。常累及12或14号染色体。

一、临床表现

病人多系老年人，起病非常缓慢，往往无自觉病症，偶因查体或检查

检查其他疾病时发觉。

1.病症：早期可有倦怠乏力，渐渐消失腹部不适，食欲不振，消瘦,

低热，盗汗。晚期患者可消失头晕，心悸，气短，皮肤紫瘢、瘙痒，骨骼

痛，常易感染。约8%〜10%病人可并发自身免疫性溶血性贫血。

2.体征：80%患者有淋巴结肿大，并以次引起患者留意，以颈部、锁

骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中

等，可移动。CT扫描可发觉肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。50%〜70%

的患者有轻至中度脾大，轻度肝大，多在脾肿大后发生。但胸骨压痛少见。

晚期患者可消失贫血、血小板削减、皮肤粘膜紫瘢。T细胞CLL可消失皮

肤增厚、结节以至全身红皮病等。

3.并发症：①由于免疫功能减退，常易并发感染，是患者病情恶化和

死亡的主要缘由之一。最常见的是细菌感染，病毒感染次之，真菌感染较

少见。②继发第2种肿瘤。约9%〜20%患者可消失。最常见者为软组织肉

瘤、肺癌等。

二、试验室检查

1.血象：持续淋巴细胞增多。白细胞总数＞10义1094，淋巴细胞占

50%以上，肯定值25X109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞增多为主。

可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞；破裂细胞易见。中性粒细胞百分

率降低。局部患者就诊时可同时合并正细胞、正色素性贫血，多与骨髓受

累、脾功能亢进、免疫抑制等有关。局部患者有血小板削减。

2.骨髓象：有核细胞增生活泼，淋巴细胞分类240%,以成熟淋巴细

胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均削减，伴有溶血时幼红细胞可代偿性

增生。骨髓检查对临床分期和推断预后有益。

3.免疫学检查：利用流式细胞仪可以检测细胞外表分化抗原、膜外表

免疫球蛋白，进一步分型。淋巴细胞具有单克隆性，源于B细胞者，其轻

链只有K或人链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，膜外表免疫球蛋白

（Smlg）弱阳性（IgM或IgD）,CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22

阴性。约2%〜5%源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8

（或CD4）阳性。20%的患者抗人球蛋白试验阳性，但有明显溶血性贫血

者仅8%.

4.染色体：常规显带和荧光原位杂交（FISH）分析分别发觉，50%〜

80%的患者有染色体特别。预后较好的染色体核型为13q-和正常核型；预

后较差的染色体核型包括12号染色体三体、Hq-和17p-；已检出的染色

体特别还有6q-.

5.基因突变：免疫球蛋白可变区（IgV）基因突变发生在约50%的CLL

病例中，讨论显示IgV突变发生在经受了抗原选择的记忆性B细胞（后生

发中心），此类病例生存期长；而无IgV突变者预后较差，此类CLL起源

于未经抗原选择的原始B细胞（前生发中心）。IgV基因突变与CD38的表

达呈负相关。约17%的B系CLL存在p53缺失，此类患者对烷化剂和抗喋

吟类药物耐药，生存期短。

6.淋巴细胞活检：淋巴结病理可见典型的充满性小淋巴细胞浸润，细

胞形态与血液中的淋巴细胞全都，病理诊断为“小淋巴细胞淋巴瘤”。

三、诊断依据

1.临床表现：①可有疲乏、消瘦、低热、贫血或出血表现。②可有淋

巴结（头颈部、腋窝、腹股沟）、肝、脾肿大。

2.血象：外周血白细胞＞10X109/L,淋巴细胞比例250%,肯定值2

5X109/L,形态以成熟淋巴细胞为主。可见稚嫩或不典型淋巴细胞。持续

增高时间＞3个月（每月至少检查1次白细胞和分类）。

3.骨髓：增生活泼或明显活泼，淋巴细胞240%,以成熟淋巴细胞为

主。

4.组织学检查（骨髓、淋巴结、其他部位）：显示以成熟淋巴细胞为

主的浸润表现。

5.免疫分型：①B细胞型：小鼠玫瑰花结形成试验阳性，膜外表Ig

弱阳性，呈K或入单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性；CD10、CD22

阴性。②T细胞型：绵羊玫瑰花环形成试验阳性；CD2、CD3、CD8（或CD4）

阳性、CD5阴性。

6.可除外淋巴瘤合并白血病或幼淋细胞白血病，及其他引起淋巴细胞

增多的疾患，如病毒感染、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多

症、结核病等。

四、简单误诊的疾病

1.慢性粒细胞白血病:白细胞上升明显（100X109/L〜500X109/L）,

骨髓中以中晚幼粒细胞增生为主，中性粒细胞碱性磷酸酶削减或消逝，有

Phi染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。脾肿大显着。

2.病毒感染：淋巴细胞增多，但是多克隆性和临时性的，随着感染掌

握淋巴细胞数量恢复正常。

3.淋巴瘤：淋巴结呈进展性的无痛性肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻

近器官，血象无特别变化，骨髓涂片和活检找到Reed-sternbery细胞或

淋巴瘤细胞。淋巴结活检可见：正常滤泡性构造为大量特别淋巴细胞或组

织细胞所破坏；被膜四周组织同样有特别淋巴细胞或组织细胞浸润；被膜

及被膜下窦也被破坏。

4.淋巴瘤细胞白血病：由滤泡或充满性小裂细胞型淋巴瘤转化而来者

易与CLL混淆。本病患者多具有原发淋巴瘤病史，细胞常有核裂并呈多形

性；淋巴结和骨髓病理活检显示明显滤泡构造；免疫表型为Smlg、FMC7

和CD10强阳性，CD5阴性。

5.幼淋巴细胞白血病(PLL)：病程较CLL为急，脾大明显，淋巴结肿

大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的(>55%)带核仁

的幼淋巴细胞；PLL细胞高表达FMC7,CD22和Sml9；CD5阴性；小鼠玫

瑰花结试验阴性。

6.毛细胞白血病(HCL)：全血细胞削减伴脾大者诊断不难，但有局部

HCL的白细胞上升，(10〜80)X109/L,这些细胞有纤毛状胞浆突出物、

酒石酸反抗的酸性磷酸酶染色反响阳性，CD5阴性，高表达CD25、CD11C

和CD103.

7.伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤：为原发于脾的一种恶性淋巴瘤，

多发生于老年人，脾大明显，白细胞数为（10〜25）X109/L,血和骨髓

中消失数量不等的绒毛状淋巴细胞，1/2〜1/3的患者伴有血、尿单克隆

免疫球蛋白增高。免疫标志为CD5、CD25、CDHC和CD103阴性；CD22和

CD24阳性。脾切除有效，预后较好。

&淋巴结结核：常为颈部局限性淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有压

痛及粘连，甚至坏死或破溃。淋巴结活检：有结核杆菌或干酪样坏死。抗

结核治疗有效。

五、治疗原则

依据临床分期和患者的全身状况而定。临床常用Binet分期，其标准

如下：

A期：血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织增大；

B期：血和骨髓中淋巴细胞增多，与3个区域的淋巴组织肿大；

C期：除与B期一样外，尚有贫血（血红蛋白：男性V120g/L,女性

＜110g/L）或血小板削减（＜100X109/L）o

一般A期患者不需治疗，定期复查即可。B期患者消失下述状况则应

开头化疗：①体重削减210%、极度疲惫、发热（＞38℃）＞2周、盗汗；

②进展性脾大（左肋弓下＞6cm）；③淋巴结肿大：直径＞10cm或进展性

肿大;④进展性淋巴细胞增生：2个月内增加＞50%,或倍增时间＜6个月；

⑤自身免疫性贫血和（或）血小板削减对糖皮质激素的治疗反响较差；⑥

骨髓进展性衰竭：贫血和（或）血小板削减消失或加重。C期患者应予化

疗。

1.化学治疗：化疗能改善病症和体征，但不能延长生存和治愈本病。

常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨，后者效果更好。其他嘿吟类药物如

喷司他丁和克拉屈滨，烷化剂如环磷酰胺。氟达拉滨和环磷酰胺联合（Fc）

是目前治疗复发难治性CLL的有效方案。

2.放射治疗：有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾）、神经侵害、重

要脏器或骨骼浸润且有局部病症者可考虑放射治疗，包括全身放疗（TBI）、

全身淋巴照耀和局部照耀。

3.免疫治疗：阿来组单抗是人源化的鼠抗人CD52单克隆抗体，几乎

全部CLL细胞外表均有CD52的表达。该抗体能够去除血液和骨髓内的CLL

细胞，用于维持治疗较抱负。其不良反响主要为骨髓抑制和免疫抑制所致

的感染、出血和贫血，以及血清病样的过敏反响。利妥昔单抗是人鼠嵌合

型抗CD20单克隆抗体。一般需大剂量应用才可能有效，可与化疗药