内科输血原则与实践课件

内科输血原则和实践Contents输血历史和原则特殊血细胞制品内科各专业输血病例分析和讨论输血发展史1492年，罗马教皇Innocent八世口服血液（最早输血）1628年，英国Harvey发现了人体血液循环系统1665年，英国Lower完成了首例动物间输血试验1667年，法国Denis成功地将羊血输入人体1818年,英国医生Blundell首次进行了人与人输血1900年发现ABO血型系统——输血发展史的里程碑1939年发现了Rh血型系统1915年发现枸橼酸钠抗凝,

1943年ACD用于临床1937年芝加哥建立第一个血库1959年Gibson正式提出：成分输血输血发展史临床输血发展趋势安全输血合理输血成分输血输血新技术输血信息化管理输血发展史输血总原则能不输血就不输血能少输血绝不多输必须输血就输成分血:

缺什么补什么择期手术者提倡自身输血输血相关的医疗风险免疫性输血风险：过敏、溶血、

TA-GVHD感染性输血风险：细菌、病毒容量性输血风险：心衰内科输血原则输血是治疗疾病、抢救病人生命的重要措施之一是必须掌握的基础知识和基础技术严格掌握内科输血指征，做到合理用血积极开展成分输血和自体输血采用先进输血技术:

单采、细胞因子、血液替代品临床“合理用血”原则“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则“成份输血”的优越性高效安全易于保存节约血液资源Contents输血历史和原则特殊血细胞制品内科各专业输血病例分析和讨论红细胞悬液，洗涤红细胞机采血小板，机采白细胞？机采淋巴细胞（DLI）去白细胞红细胞悬液，去白血小板（过滤白细胞）辐照血制品(射线照射杀灭淋巴细胞)新鲜冰冻血浆，普通冰冻血浆，冷沉淀白蛋白、丙种球蛋白常用成分血液制品洗涤红细胞去除80%的白细胞和99%的血浆优势:

避免同种异体HLA抗体，避免血浆中的补体、凝集素、蛋白质等适应症：对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症、肝肾功能障碍及阵发性睡眠性血红蛋白尿症等去白血制品（红细胞、血小板）过滤器去除白细胞：

5×

106白细胞可以引起临床输血白细胞抗体的产生优质滤器：使每单位血液中残留白细胞低于106，红细胞回收率>90%，血小板回收率≧85%白细胞去除的优点预防非溶血性输血发热反应预防输血相关性移植物抗宿主病预防某些输血相关病毒的传播——巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞性白血病I型病毒、克雅病病毒预防HLA同种异体免疫——此是血小板输注无效的主要原因去白血制品适应症需要反复输血准备作器官移植由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应血液辐照γ、Ｘ射线，25~30Gy，１３７Ｃs（铯）、60Co（钴）原理：灭活血液制品内淋巴细胞适应症：TA-GVHD高危人群、先天性免疫缺陷小儿和早产儿、获得性免疫抑制的人群（自体、异体骨髓或外周血干细胞移植）、接受Ⅰ、Ⅱ级亲属血液的患者急性贫血的输血指征（急性失血和溶血，急性造血障碍）小量失血：失血量<1000ml

，不输血中度失血：失血量1000~2000ml，如出血已控制可不考虑输血大量失血：失血量2000ml~4000ml，要输血重度失血：失血量﹥4000ml，大量输血Hb>100g/L可以不输 Hb<70g/L应考虑输Hb70~100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定慢性贫血的输血指征Hb<60g/L，伴有明显贫血症状者；无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇血小板输注指征血小板计数结合临床出血症状决定是否输注血小板1、Plt>50×109/L，一般不需输注2、

Plt

(10~50)×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注3、Plt<10（5）×109/L，应立即输血小板Contents输血历史和原则特殊红细胞制品内科各专业输血病例分析和讨论消

化

系

统

疾

病

的

输

血急性非静脉曲张性上消化道出血的输血液体复苏必要时可输血，紧急时输液输血同时进行，包括血浆、红细胞、全血或其他血浆代用品输血指征1、收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低>30mmHg;2、Hb<50~70g/L，Hct<0.25;3、心率>120次/分食管胃静脉曲张出血出血量一般较大，血容量不足，应积极液体复苏输血指征：1、收缩压<80mmHg，或较基础降低>30mmHg2、Hb<50g/L，Hct<0.25;3、心率>120次/分一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上，以免诱发再出血大量输血时应补充凝血因子、钙等；血小板<50×109/L，可输注血小板；凝血酶原时间延长者补充凝血酶原复合物肝功能衰竭的输血强调早期诊断、早期治疗，强调病因治疗，防治并发症纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜冰冻血浆改善凝血功能：补充凝血因子肾

内

科

疾

病

的

输

血慢性肾衰竭的输血贫血常见，代偿好，症状较轻输血原则：治疗原发病应用EPO、雄性激素输血指征:限制在严重贫血、出血和有相关症状的患者美国内科医师学会强调：必须明确输血后可以逆转患者的症状和体征，否则不应输血慢性肾衰竭输血以下情况可以考虑输血1、Hb60g/L以下的严重贫血；出现明显症状2、患者出现出血和严重感染3、为创造手术条件血制剂的选择：洗涤红细胞为主：容积少，乳酸的含量低，减少循环负荷心内

科

疾

病

的

输

血心血管疾病并出血心血管疾病并发咯血：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉瘘介入诊疗并发出血出血量大，引起血压下降，或短时间内Hb下降达30g/L以上，输注红细胞悬液（和血浆

）慢性心力衰竭的输血慢性心力衰竭中有33%~50%的病人合并贫血Hb越低，心力衰竭的临床表现越重，病死率越高Hb<100g/L，尤其伴有缺血症状时应短期输血治疗应注意输血引起急性容量负荷过重选择红细胞悬液，缓慢输注呼吸内

科

疾

病

的

输

血咯 血肺结核、支气管扩张、肺癌常常引起出血量较大的咯血积极治疗原发病，吸氧、镇静、止咳、止血、抗感染等常规治疗当患者出现大咯血，全身情况较差，有缺氧症状或Hb<70g/L，可考虑输注红细胞重度COPD，对缺氧耐受性差，Hb<70g/L，输RBC急性肺损伤（ALI）和ARDS输血相关性急性肺损伤（TRALI）内

分泌

疾

病

的

输

血席汉综合征的输血甲亢的输血：输白细胞？

G-CSF糖尿病的输血：糖尿病肾病

EPO自身免疫疾病的输血尽量不输血！自身免疫疾病输血原则洗涤红细胞或去白红细胞、浓缩血小板在激素治疗的基础上输血自身输血血浆置换肿

瘤

病

人

的

输

血肿瘤病人的输血输血的负面影响远远大于它的正面效应1、可能感染肝炎、艾滋病、梅毒、人T淋巴细胞病毒等2、有非溶血性发热反应、溶血反应、过敏反应等不良后果3、多次输血后常产生抗体、移植物抗宿主病4、输血可能促进肿瘤进展、复发和转移临床研究多种肿瘤的临床研究表明：输血者肿瘤复发率高，且肿瘤复发率与输血量呈正相关可能的机制：非特异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、抑制性淋巴细胞、抑制NK细胞的活性和供受者微嵌合体白细胞的形成等研究发现：含白细胞成分的血液及血浆对肿瘤生长的促进作用比红细胞明显，这是因为输血后可致可溶性IL-2(?)显著升高，提示白细胞可能是促进肿瘤生长的主要因素有

必

要

更

严

格

控

制

输

血

指

征肿瘤临床输血原则可输可不输的病例坚决不输血需要输血时提倡成分输血，输血前进行白细胞过滤或辐照择期手术病人，身体允许尽量开展自体输血肝癌患者应输新鲜冰冻血浆或冷沉淀，补充凝血因子细胞因子：EPO，G-CSF肿瘤输血的指征Hb<70g/L，或Hct<0.30，应考虑输血血小板计数<20×109/L，患者随时有严重出血的可能，应及时输注眼和脑部肿瘤手术血小板计数>100×109/L，其他部位肿瘤手术血小板计数>80×109/L放化疗期间血小板输注，应充分考虑机体所处免疫状态感染性疾病的输血脓毒血症与感染性休克Hb<70g/L输红细胞，Hb维持在70-90g/L凝血功能障碍：新鲜冰冻血浆血小板减少：Plt<5-10x109/L免疫球蛋白的应用标准免疫球蛋白：人丙种球蛋白特异性免疫球蛋白：乙肝、甲肝、风疹、水痘、破伤风、狂犬病、白喉等感染性疾病所致贫血伤寒肠出血流行性出血热慢性感染性疾病：重度贫血Hb<60g/L，输RBC血

液

病

与

输

血血液病输血血液病患者在治疗过程中大多数需要输血，严格掌握输血适应证，开展成分输血，一次足量输注，以期减少输血反应，提高输血疗效，输注时采用去白细胞制剂再生障碍性贫血输血指征1、Hb>60g/L不需要输血；Hb<60g/L并伴有严重代偿不全症状考虑输血。年轻患者如心肺功能正常，Hb在40g/L左右，甚至更低才考虑输血2、血小板计数<20×109/L，有出血表现，需要输注；部分患者即使血小板计数<20×109/L，甚至<10×109/L也无出血表现，慎重考虑输注3、血小板减少有内脏或颅内出血倾向时，预防性输注地中海贫血输血原则1、轻、中型地贫无症状时不输血2、中型型或型地中海贫血患者在感染或妊娠贫血显著加重时可考虑输血3、重型地贫一旦确诊，应尽早有规律的进行输血治疗4、儿童输注维持100g/L，保证生长发育5、防治铁过载自身免疫性溶血性贫血的输血原则1、

Hb<40g/L或Hct<0.13，并有明显贫血症状2、

Hb>40g/L，但因急性起病病进展较快，伴有心绞痛或心功能不全者3、出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者4、因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者血液制品的选择1、首选洗涤红细胞（病危除外）2、如存在同种抗体，则选择与同种抗体相容的血液输注3、输注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液4、如果患者的ABO血型一时难以确定，病情危急，此时可立即输注O型洗涤红细胞自身免疫性溶血性贫血的输血自身免疫性溶血性贫血注意事项1、轻中度溶血不必输血；较严重溶血时，应每2~4小时进行检测，观察溶血及Hb和Hct下降情况，如病情稳定，可不必输血2、如有输血指征，要在应用激素的基础上缓慢输注3、在肾上腺皮质激素尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量宜100ml为宜，必要时一日2次4、过多输血发生由自身抗体介导的溶血使病情加重白血病输血指征1、

Hb<60g/L伴明显贫血症状者或Hb>70g/L需强烈化疗者2、血小板<15×109/L，出血时间延长，或血小板<10×109/L，即使没有明显出血倾向，也应考虑预防性输注3、有发热、感染、凝血功能异常及活动性出血，即使血小板>20×109/L，也应治疗性输注血小板儿

科

病

人

的

输

血儿科输血治疗小儿贫血新生儿溶血儿科出血性疾病先天性溶血性贫血儿科输血特点红细胞输注新生儿输血多数为早产儿及超低、极低体重儿特点为小量多次输注：10-15ml/kg尽量使用新鲜血液（7天内）血小板输注高危早产儿维持血小板＞100

×109/L病情稳定维持血小板＞50×109/L输注剂量5-10ml/kg，体重＞10kg，给予1U。新生儿或体重小于5kg的婴幼儿输手工分血小板2U即可获得大约10×109个血小板/kg儿科输血特点儿科输血特点粒细胞输注作用不明确血浆输注（FFP）DIC凝血因子缺乏替代治疗新生儿出血症血浆置换特殊血液制品的使用辐照血液（移植、宫内输血、低体重儿、亲属献血）白细胞滤除CMV低风险血制品（体重＜1200g）白蛋白IVIG（免疫缺陷、血液系统疾病、骨髓移植后、败血症、新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜）新生儿输血指征新生儿出生24小时内静脉血Hb＜130g/L急性失血量≥总血容量的10%医源性失血累计≥总血容量的5-10%慢性贫血患儿Hb

＜80-100g/L（HCT

＜0.25-0.30)

伴贫血临床症状患严重呼吸及循环系统疾病、需要外科手术的新生儿，需要维持较高的Hb。儿童和青少年红细胞输注指征Hb＜130g/L（HCT

＜0.40)

伴严重心肺疾病围手术期Hb＜80g/L（HCT

＜0.24)Hb＜80g/L（HCT

＜0.24)有症状的慢性贫血或伴骨髓衰竭Contents输血历史和原则特殊血细胞制品内科各专业输血病例分析和讨论例

1患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾功能衰竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白40g/L，血肌酐707μ mol/L,血钾7.6mmol/L。患者诉头晕，无力、心悸。为改善贫血症状需要输血，首选的血液制品是：A.新鲜全血（7天内）；B.库存全血；C.红细胞悬液（添加剂红细胞）；D.洗涤红细胞；E.少白细胞的红细胞。例

2患者，女，35岁，患慢性再生障碍性贫血2年余，曾先后输注全血8次，最后一次输注全血100ml时出现畏寒、发热，体温达40℃，经停止输血并用退热药治疗症状很快缓解。此次因头晕、乏力、心悸要求再次输血，首选的血液制品是：新鲜全血；红细胞悬液；浓缩红细胞；洗涤红细胞；少白细胞的红细胞患者，男，40岁，因上腹部隐痛10天，呕吐咖啡样液体3次，解柏油样便2次，以上消化道出血原因待查入院。经输液及止血等内科治疗措施未再继续出血，病情稳定，

未用升压药治疗，血压已由10.7/5.33kPa(80/40mmHg)升

至17.3/9.33kPa(130/70mmHg),主诉坐起时感头晕、心悸，

无其他不适，查

Hb65g/L，需要输血治疗，首选的血液制品是：红细胞悬液；全血；洗涤红细胞;少白细胞的红细胞;红细胞悬液加新鲜冰冻血浆搭配输注例

3患者，男，6岁，3