医学-诊断学问诊

1问诊

Interview

2医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。定义3A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢重要性

4B.良好的医患关系C.开始了治疗

重要性

5

问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生重要性

6问诊的技巧1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。2、问诊先从主诉开始，逐步深入。3、避免暗示性提问和逼问。4、避免重复提问。5、避免使用特定的医学俗语。6、边提问边思考。7问诊的注意事项1、问诊不顺利的原因：A、是否患者特别难受B、是否患者因疾病而紧张C、医生自己太紧张D、是否交流障碍E、医患关系受到了影响，如信任不够82、特殊情况下的问诊：A、缄默与忧伤B、多话与唠叨C、文化程度低D、危急重患者E、老年人与儿童F、精神病患者9问诊内容（调查提纲）

（一）一般项目

（generaldata）姓名性别年龄籍贯（出生地）民族婚姻要求：现住址电话号码完整，准确工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者可靠程度

（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）

主要症状（或体征）＋持续时间

简明扼要（一般不超过20个字）

症状按时间先后顺序排列

与现病史和诊断相呼应

用患者的语言描述，而不是诊断用语10

如：恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天举例：畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳差、肌酸X天（）发热、咽痛、咳嗽X天（）气促2年，咳嗽10年，加重1周（）咳嗽10年，气促2年,加重1周（）12主诉举例：3.患糖尿病史1年（）多尿、多饮、多食、消瘦1年（）4.患慢性支气管炎10年（）反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3

（）13主诉注意：当前无症状,诊断资料和入院目的

明确者,可以下列方式记录如：“胃癌术后3月，入院接受第三次化疗。”“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”

14主诉15（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素即疾病的全过程，是病史的主体16病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程….

病后一般情况变化17

书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述主要症状特点举例

18行走时突感心前区疼痛，呈压榨性。经舌下含服硝酸甘油或停止活动后3～5分钟疼痛可以缓解。主要症状部位诱因性质缓解方式持续时间19症状的来龙去脉要描述清楚

患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。203周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效

212周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。22（四）过去史（Pasthistory，PH）

一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史23（五）系统复习（Reviewofsystem，ROS）

目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态

系统回顾（ReviewofSystems）呼吸系统

1消化系统

3循环系统2四肢骨骼系统

7泌尿系统

4内分泌系统5造血系统

6神经精神系统8

系统回顾（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。

呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。3.消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面水肿。5.造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿大。6.内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。

7.神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8.肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。测试题1．对发热病人的询问，正确的是（）

A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C.“您体温上升都在下午吗？”

D.“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．病史的主体部分是（）

A．主诉B．现病史C．既往史

D．家族史E．个人史3.主诉三要素是()A疾病部位

B病变性质

C自发病至就诊的时间

D病变的病因和诱因

E诊治过程4.个人史问诊应该包括

()A社会经历

B职业

C习惯与嗜好

D冶游史

E工作条件

答案：1.B2.B3.ABC4.ABCDE31（六）个人史（Personalhistory，PH）一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好职业、工作条件习惯与嗜好婚姻史月经、生育史（成年女性）月经及生育史（menstrualhistory）1．月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下：初潮年龄末次月经日或绝经年龄